Sigarayı Bırakmak

[uzman]

ALINTI

SİGARA İÇME ALIŞKANLIĞI VE SİGARAYI BIRAKMA
Yrd. Doç. Dr. Gamze ÇAN
KTÜ Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı ABD, Trabzon

Sigara içme alışkanlığı, uzun yıllardan beri zevk verici bir alışkanlık olarak toplumda kabul görmüş, ancak yan etkiler çıktıkça da bırakılması zor bir alışkanlık olduğu tespit edilmiştir. Dünyadaki pek çok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkenin olduğu gibi bizim de önemli bir sağlık sorunumuzdur. Kullanan kişiye verdiği zararların yanı sıra pasif içiciler üzerindeki etkileri de bu alışkanlığın bir diğer önemli zararlı boyutunu göstermektedir.
Dünyada 1.1 milyar insanın sigara içtiği bildirilmektedir. Verilere göre sigara içme oranları tüm dünya için erkeklerde % 47 kadınlarda % 12�dir. Sanayileşmiş ülkelerde giderek azalma gösterirken üçüncü dünya ülkelerinde artış içerisindedir. Gelişmekte olan ülkelerde erkeklerde %48 kadınlarda %7 iken gelişmiş ülkelerde erkeklerde %42 kadınlarda %24 oranlarındadır (1). Sadece Çin�de 300 milyon sigara içen kişi mevcuttur.
Genel olarak kadınlarda sigara içme sıklığı daha düşüktür. Sanayileşmiş ülkelerde düzenli içicilerin üçte biri kadındır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran 1/8�dir. Kadınlar arasında en yüksek sigara içme oranı % 37 ile Danimarkalı kadınlar arasındadır. Merkez ve Doğu Avrupa�nın daha önce sosyalist olan ülkelerinde sigara içme sıklığı %28 gibi oldukça yüksektir (2).
Ülkemizle ilgili çok sayıda ve farklı metodolojik yaklaşımları kullanan çalışmalar olmakla birlikte bildirilen oranlar dünya verileri ile paralellik göstermektedir. Ülkemizde 1988�de yapılmış çalışmalarda 15 yaş üstü erkeklerde %62.8, kadınlarda %24.3, tüm nüfusta % 43.6 (3). Toplum için örnek rol oynayacak doktorlar ve öğretmenler ve sağlık personeli için farklı yerlerde yapılan çalışmalara göre Elazığ�da Sezer ve ark.�nın (4,5) çalışmasında sigara içme sıklığı hekim ve diş hekimlerinde erkeklerde %54.9, kadınlarda %39.5, ebe ve hemşirelerde %50.8 olarak bildirilmektedir. Saltık ve ark.�nın (6) Edirne�de orta öğretim öğretmenleri arasında yaptıkları çalışmada sigara içme sıklıkları erkek öğretmenlerde %62.4, kadın öğretmenlerde %33.8 olarak tespit edilmiştir.
Trabzon�da yapılan çalışmalarda tıp fakültesi öğrencilerinde erkeklerde %61, kızlarda %19,2, erkek hekimlerde %37.2, kadın hekimlerde %38.1, toplumda erkeklerde %61.5, kadınlarda % 27.7 olarak tespit edilmiştir (7-9).
Sigaraya bağlı sağlık sorunlarının ve ölümlerinin azaltılması sigaranın bırakılması ile mümkündür. 35 yaş öncesi bırakanların hiç sigara içmemişlerle yaşam süresi yönünden eşleştikleri görülmektedir. Bırakıldığı andan itibaren pozitif yönde değişiklikler başlamaktadır. İlk kazanımlar kalp atım hızının normale dönmesi, kandaki karbonmonoksit oranının azalması, oksijen oranının artmasıdır. Bırakmanın gerekliliği ve kazanılacak yararlar başlı başına bir yazı konusu olabileceğinden burada fazla yer verilmeyecektir. Bu yazıda bırakma kararı veren kişiler için neler yapılabilir bunlar gözden geçirilecektir. Ancak son günlerde sigaranın zararları ile ilgili yeni araştırmalar çarpıcı sonuçları da ortaya çıkarmaktadır. Nitrosamine4-(methylnitrosamino)-1-(3-pridyl)-1-butanone kısaca NNK denilen nitrozamin gurubu bir maddenin deney hayvanlarında akciğer kanseri oluşturması, akciğer kanseri olan insanlarda akciğer dokusunda tespit edilmesi, hem içe çekilen hem de dışarı atılan sigara dumanında yer alması (aktif ve pasif içicilik açısından) akciğer kanseri yönünden elde edilen yeni bilgilerdir. NNK büyük ölçüde metaboliti olan 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol (NNAL) şekline dönüşür. Plazmada NNK / NNAL dengesi söz konusudur. NNK/NNAL dengesi NNK�nın organa özel kanserojenik etkisinde potansiyel rol oynamaktadır. Bireyler arasında NNK�nın karbonil redüksiyonla metabolize edilmesi açısından büyük farklılıklar söz konusudur. Bu farklılıklar genetik polimorfizim ve çevresel koşullardan kaynaklanabilir ve bireylerin akciğer kanserine duyarlılığını belirlemede etkili olabileceği düşünülmektedir. NNK�nın sitokrom P450 ile ?-hidroksilasyonu dokunun NNK kaynaklı tümör oluşumu açısından duyarlılığını etkileyebilir. Karaciğerde NNK esas olarak karbonil redüksiyon ile parçalandığından NNK�ya maruz kalan karaciğerde kanser insidansının az olmasına neden olmaktadır. Stress, kolik asitler, gebelik sırasında artan östojen ve progesteron, endojen ve eksojen kaynaklı glukokortikoidler, furosemid gibi bazı ilaçlar oral kontraseptifler, alkol NNK�nın karbonil redüksiyonla parçalanmasını durduran, NNK/NNAL dengesinin bozulmasına neden olan faktörler arasında yer almaktadır. Yani 11 beta hidroksisteroid dehidrogenazı inhibe eden veya kompetitisyonla NNK�yı parçalamasını engelleyen durum veya maddeler, içilen sigaranın daha kanserojen bir son ürünle parçalanmasına yol açmaktadır. Örneğin stres sırasında salınan katekolaminler bu enzimi kullanmakta ve NNK diğer yolla parçalanmaktadır. Sonuçta, pratikte sakinleşmek için, stresli iken içilen sigara daha zararlı olmaktadır. Üstelik bu son ürün dışarıya atılmakta ve pasif içiciler içinde risk artmaktadır (10,11).
Tütün içerisindeki nikotin psikositümülan bir maddedir ve keyif verici etki de nikotine bağlıdır. Nikotin alımının endojen opioid peptid salınımını arttığı ileri sürülmektedir(13). İçilen ilk sigara henüz nikotinin etkileri bilinmediği için bu davranış nikotinin etkilerinden değil tamamen sosyal değerlerden dolayıdır. İlk sigarayı takiben ise operant (edimsel) ve klasik şartlanma süreçlerinin yer aldığı kompulsif madde kullanımı başlamaktadır. Edimsel şartlanma ödül getiren davranışın tekrarlanma sıklığının artmasıyla ilgili bir süreçtir. Sigara içimiyle birlikte nikotin beyni etkilemekte ve ödül gibi gelen sigara içme davranışının tekrarlama sıklığını arttırma eğilimi oluşmaktadır. Klasik şartlanma sürecinde ise doğal uyaran sigara içimi (nikotin eksikliği), nikotinin haz veren etkileri de doğal tepkidir. Bir süre doğal uyarana eşlik eden uyaranlarda ki bunlar paketin rengi, çakmak, çakmağın sesi, arkadaşın elinde görülen sigara ..vb olabilir aynı isteği çağrıştırmakta ve aynı doğal sonuca ulaşma isteği yaratmaktadır ( Şekil 1).

Şekil 1: Sigara İçme Alışkanlığında Klasik Şartlanma
Klasik şartlanma
1. Doğal uyaran ? Doğal tepki
Sigara içme isteği sigara içme
(Nikotin eksikliği) (Nikotinin haz verici özellikleri)

2. Doğal uyaran ? Doğal tepki
+
Eşleştirilmiş uyaran

3. Eşleştirilmiş uyaran ? Doğal tepki

Sigara içme bir madde bağımlılığıdır. Madde bağımlılığı psişik (psikolojik) ve fizyolojik olmak üzere iki türlüdür. Tütün tipi madde bağımlılığında bağımlılığı yaratan tütünün içerisindeki nikotindir. Bu bağımlılıkta büyük oranda psişik bağımlılık ve hafif düzeyde fiziksel bağımlılık söz konusudur. Kişinin içme isteğini engelleyemediği düzenli kullanma alışkanlığı, kompulsif kullanma olarak ifade edilmektedir ki bu psişik bağımlılıktır. Kişinin duyduğu özleme dayanır (kompulsiyon). İradenin kontrolü kaybolur, adeta madde kişiyi kontrol eder. Tüm madde bağımlılıklarında temel öğe olan psişik bağımlılık sigara içme alışkanlığında da büyük oranda etkilidir. Kompulsif olarak kullanılan madde, nöronları etkiler ve bu etki kişinin hoşuna giden zevk verici olarak tanımlanmaktadır. Zevk verici özellik aynı davranışın tekrarlanmasında pekiştireç rolü oynamaktadır. Kullanılan maddenin uyarıcı etkisi ne kadar fazla ve ne kadar hızlı ise bu maddeye karşı şartlanma da o kadar uzun ve kalıcı olmaktadır. Nikotinin etkisi intravenöz kokainden 5 kat fazladır ( güçlüdür) ve sigara dumanının içeri çekilmesini takiben 7 saniyede beyne ulaşmaktadır. Bu kadar güçlü ve hızlı etkili bir maddeye karşı oluşan şartlanma da o kadar büyük olmakta ve bu şartlanmanın sönmesi de o kadar zor olmaktadır (12,13).
Sigara içiminde fiziksel bağımlılıkta söz konusudur. Fiziksel bağımlılıkta maddenin nöronlar üzerindeki etkisi söz konusudur. Madde alımı kesildiğinde yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Fiziksel bağımlılığın ölçüsü madde kesildiğinde ortaya çıkan yoksunluk sendromunun şiddeti ile ölçülür. Kullanma süresinin uzunluğu ve doz etkili faktörlerdir. Fizik bağımlılık nedeniyle sigara içmeye başlayanlar sigara miktarını belirli bir düzeye gelinceye kadar sürekli arttırırlar. Ortalama olarak ilk 4-8 yıl içerisinde bu sayı yerleşir. Nikotinin beklenen etkilerini elde etmek amacıyla sigara miktarı arttırılır. Sigara içen kişilerde nikotinin bir çok etkisine karşı tolerans gelişmiştir. Akut alındığında bir çok insanı etkileyebilecek dozlardaki nikotin sigara tiryakileri tarafından rahatça tolere edilebilir. Nikotin etkilerine uzun süre maruz kalan nöronlarda duyarsızlık gelişir. Bu tolerans her gece bir miktar ortadan kalktığı için sabah ilk sigara çok önemlidir. Daha sonraki sigaralar ilk sigara kadar etkili gelmez.
Sigaranın bırakılmasıyla birlikte nikotin yoksunluk belirtileri ortaya çıkmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliği�nin DSM III-R tasnifinde nikotin yoksunluğu belirtileri:
�En azından haftalardır sigara içen birinde nikotinin kesilmesini takiben şu belirtilerden en az dördünün ortaya çıkması durumu;
1. Nikotin alma ( sigara içme) arzusu
2. Çabuk sinirlenme, huzursuzluk
3. Sıkıntı hissi (anksiyete)
4. Dikkatin belirli bir konuya ya da uğraşa yoğunlaştırılmasında zorluk
5. Hareketsiz duramama (irritabilite)
6. İştahta artma ve kilo alma
7. Kalp atım hızında azalma� olarak belirtilmektedir (14).
Yoksunluk belirtileri, maddenin ani olarak kesilmesine vücudun doğal tepkisidir. Yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması nikotinden etkilenen sistemlerde nikotinin devamlı varlığına dayalı yeni bir dengenin oluştuğunu gösterir. Yoksunluk belirtilerinin varlığı fizik bağımlılığın da olduğunun ifadesidir. Fizik bağımlılarda yoksunluk belirtilerinin sigara alındığında kaybolması sigaranın negatif pekiştireç özelliğini göstermektedir ve sigarayı bırakmada zorluk oluşturmaktadır. Yoksunluk belirtilerinin şiddeti belirtiden belirtiye değişmekle birlikte genellikle 3-4 haftada sona erer (12). Yapılan çalışmalar ilk 24 saatte sigara içme arzusunun pik yaptığını daha sonra azalarak kaybolduğunu göstermiştir. İlk gün nabızda 5 atım/dakika azalma olmakta bu ancak 6. günde normale gelmektedir. Bilişsel düzeydeki etkilenim ise ilk birkaç gün en yüksek düzeydedir ve 10. günde tam olmayacak şekilde düzelmektedir. Yeterli nikotinin dışardan başka yollarla verilmesi durumunda bu belirtiler yaşanmamaktadır. Bırakanlarda uzun süre devam eden sigara içme arzusunda şartlanmaların önemi büyük olmaktadır. Nikotin yoksunluk belirtileri 3-4 haftada düzelirken şartlanmalar ortalama 3. ayda sönmektedir (Tablo 1). Kişilerin ihtiyaç duyduğu nikotin seviyesi belli olduğundan bırakma yöntemi olarak azaltarak bırakmaya çalışmak yoksunluk belirtilerinin daha uzun süre yaşanması demektir ki bu süre içerisinde sayıyı arttırmak kolaylıkla söz konusu olabilir.
Yoksunluk belirtilerinin yaşanması döneminde çevresel uyaranlara şartlanma olabilir. Oluşabilecek bu şartlanma daha sonra yoksunluk belirtilerinin tekrar yaşanmasına yol açabilir. Bu nedenle devamlı yaşanan yerlerin dışında olmak yoksunluk belirtilerinin daha az şiddetli olmasında yardımcı olabilir.
Tablo 1: Fiziksel bağımlılığın bazı özellikleri(12)
1. Yoksunluk belirtilerinin şiddeti belirtiden belirtiye değişmekle birlikte genellikle 3-4 haftada sona erer
2. Yapılan çalışmalar ilk 24 saatte sigara içme arzusunun pik yaptığını daha sonra azalarak kaybolduğunu göstermiştir.
3. İlk gün nabızda 5 atım/dakika azalma olmakta bu ancak 6. günde normale gelmektedir.
4. Bilişsel düzeydeki etkilenim ise ilk birkaç gün en yüksek düzeydedir ve 10. günde tam olmayacak şekilde düzelmektedir
5. Nikotin yoksunluk belirtileri 3-4 haftada düzelirken şartlanmalar ortalama 3. ayda sönmektedir


Bırakma sırasında zaman zaman yoksunluk belirtilerinin aşılamadığı durumlar olabilir. Relaps sigarayı bırakmış kişinin günde en az bir çekiş olmak üzere 7 gün üst üste sigara içmesidir. Bunun dışındakiler kaçamak olarak adlandırılır. Bırakma aşamasında böyle bir durumla karşılaşıldığında kişiyle tekrar görüşülmeli, �irade güçsüzlüğü� fikrini yenmesine yardımcı olacak şekilde desteklenerek değerlendirilmelidir. Hazırlık döneminin iyi geçirilmesi bu tür zorlanma durumları için önerilerin öğretilmesi başarıyı arttırıcı faktör olarak rol oynamaktadır.
Nikotin bağımlılığının ölçülmesi bırakma aşamasında nikotin replasman tedavisinin ayarlanmasında önem taşımaktadır. Bu amaçla en yaygın olarak basit kolay uygulanabilir bir yöntem olan Fagerström Nikotin bağımlılık testi kullanılmaktadır (15). Test sonucunda 7 ve üzerinde puan alanlarda nikotin replasmanının yapılması önerilmektedir (16).
Son çalışmalarda yukarıda belirtilen faktörlerden ilk 2 haftada sigara içilmesinin tedavinin prognozunu belirlemede en önemli faktör olduğu bildirilmektedir. Tedaviye başlanan kişilerde Fagerstöm nikotin bağımlılık testi, günlük içilen sigara sayısı, sigara içme süresi, kan nikotin seviyesi, ekspirium havasında karbonmonoksit düzeyi gibi faktörlerle birlikte tedaviyi takip eden ilk 2 haftada sigara içmenin bu tedavinin uzun vadede başarılı olup olmayacağına karar vermede en etkili faktör olduğu tespit edilmiştir (17). Tedavinin ilk iki haftasında sigara içme olayı söz konusu olmuş ise kişi ile görüşülmeli ve gerçekten sigarayı bırakma konusunda motivasyonun devam edip etmediğinin irdelenmesi gerektiği hatta motivasyon kaybı var ise 1-2 hafta sigara bırakma sürecine son verilip hazırlık döneminin daha başarılı bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği ifade edilmektedir(17).
Sigara bırakma uygulamalarında aşamalı bir sistem geliştirilmiştir. Her kişinin öncelikle hangi aşamada olduğunun belirlenmesi her aşamada yapılacakların farklı olması nedeniyle önemlidir (18).
A- Sigarayı bırakmak istemiyor ( Precontemlators)
B- Sigarayı bırakmayı istiyor (Contemlators)
C- Bırakma hazırlığında (Preparation stage)
D- Deneme (Action stage)
E- Sürdürme (Maintenance stage)
Bu süreç döngüsel bir süreçtir ( Şekil 2). Kişi bu döngünün herhangi bir aşamasına yeniden dönebilir.
Kişinin hangi aşamada olduğunu anlamak için bazı soruların sorulması ve mantık çerçevesinde değerlendirilmesi gereklidir.
1. Önümüzdeki 6 ay içerisinde sigarayı bırakmayı düşünüyor musunuz?
2. Önümüzdeki 1 ay içerisinde sigarayı bırakmayı düşünüyor musunuz?
3. Son 1 yılda bırakmayı denediniz mi?

Değerlendirmede, 1. soruya hayır diyenler �bırakmayı düşünmeyenler� grubundadır. 1. soruya evet diyenlerden 2.ve 3. soruya hayır diyenler �bırakmayı düşünenler�, her üç soruya da evet diyenler �bırakmaya hazırlananlar�, sigarayı bırakalı 6 ay olmamış ise �deneme�, 6 ayı geçmiş ise �bırakmayı sürdürme� aşamasında olarak değerlendirilmektedir.
Kişi sigara bırakmayı düşünmüyorsa yapılacak iş kazandığı avantajın dezavantajlardan az olduğunu anlatmaktır. Sigarayı bırakmayı düşünüyorsa dezavantajların önemi, bırakmanın sonuçlarına karşı endişelerinin ortadan kaldırılması ve çözüm yollarının öğretilmesi gereklidir. Hazırlık aşamasında olanlara ise gerekli bilgi ile donatılır ve bağımlılığın doğal sonuçları öğretilir. Önemli olan azim irade ve sabırdır.
Sigarayı bırakmada başarı 1. yılın sonunda içmeden kalmadır. Kendi kendine bırakanlarda bu oran % 8-15, hekim desteği ile olanlarda % 20-25, polikliniklerin yardımıyla ise % 25-60 oranlarına varmaktadır. Genel olarak sigara kullanımındaki azalma ise bırakma oranı (quit ratio) ile değerlendirilmektedir. Bırakma oranı; önceden sigara içenlerin, hayatının herhangi bir döneminde sigara içenlere oranıdır (12).
Kalıcı olarak sigarayı bırakmak kimi zaman birden çok girişim gerektirebilir. Nitekim bazı insanlar ilk girişiminde de başarılı olabilir. Bırakma kararı veren bir kişinin yeterli hazırlanma süresi geçirmesi bırakma başarısında çok önemli bir faktör olabilir. Bu hazırlanma süresi günler veya haftalar sürebilir fakat sürekli bir ilerleme göstermelidir. Bu dönem süresince kişilerden kalıcı olarak sigarayı bıraktığı zaman ve sigara kullanım davranışını değiştirmesi hakkında düşünmesi istenir. Kişiler bu dönem içerisinde sigarasız kaldıklarında kendilerine yardımcı olacak stratejileri öğrenmekle geçirmelidirler. Sigaranın kişinin hayatındaki yeri nedir, ne zaman ve ne kadar sigara içildiği tespit edilmelidir. Bu işlem:
1. Bırakma işleminden önce olayı bilinç düzeyine getirmek için
2. Bıraktıktan sonra hangi durumlarda zorluklarla karşılaşacağını bilmesi için gereklidir(19).
Kişilerin sigarayı bırakma nedenleri bir kağıda sıralanmalıdır. Bu kağıt kolaylıkla taşınabilecek küçük bir parça olmalıdır. Zaman zaman yüksek sesle okunması odiovisuel etki sağlayacaktır.
Hazırlık aşamasındaki kişilere yardımcı olması açısından aşağıdaki uygulamalar tavsiye edilmektedir (20):
1.Bırakmak için nedenlerin listesini yapmak, bırakmanın pozitif etkilerinin tespiti
? Sağlığım düzelecek, vücudum yeniden kendini yenilemeye başlayacak
? Ben ve ailem enfeksiyon hastalıklarına daha az yakalanacağız
? Ailem pasif içiciliğin tehlikelerine karşı korunmuş olacak
? Daha fazla enerjiye sahip olacağım ve atletik aktivitelere dayanıklılığım artacak
? Sigaradan kaynaklanan kötü kokulardan korunacağım
? Para biriktirmiş olacağım
? Kişisel ilişkilerimdeki engelleri ortadan kaldıracağım
? Hipertansiyon, kalp ve akciğer hastalıklarına ve sigara içimiyle yakından ilişkili olan bazı kanserlere yakalanma riskimi azaltacağım
? Daha iyi koku ve tat alacağım

2.Sigaranın hayatınızda oynadığı rolü değerlendirin
? Stresli durumlarla başa çıkmak
? Ağrılı ve hoş olmayan durumların üstesinden gelmek
? Gevşemek
? Konsantrasyonunuzu düzeltmek
? İş arasında bir nefes almak
? Kendini kötü ve üzgün hissettiğinde rahatlamak
? Sıkılınca vakit geçirmek
? Ellerinize yapacak bir iş bulmak
? Eğlenceli zamanları daha eğlenceli yapmak
? Kilo almaktan kurtulmak
? Nikotin yoksunluk belirtilerinden kurtulmak
? Sosyal statülerde kendini daha rahat hissetmek
? Ayrıca duygusal durumları içermeyen
- araba kullanma
- telefonla konuşma
- balık avlama
- Çay veya kahve içme
- Alkol alma
- TV seyrederken, kitap okurken, hoş bir sohbet sırasında
3.Sigara kullanma paterninizi ve tetikleyici faktörleri not edin, sadece zaman yada gün olarak değil, hangi durumlarda içildiğini, duygulanım durumunu, nasıl hissedildiği, en acil içme isteği duyuran olaylar, duygular nelerdir kaydedilmeli
4. Sigarayı bırakmanıza mani olacak engelleri ortadan kaldıracak yaşamınızı zevkli hale getirecek ve sağlığınızı arttıracak aktiviteleri planlayın
? Egzersiz programlarına başlayın
? Gevşeme ve meditasyon teknikleri öğrenin
? Hobilerinizi uygulayın, ellerinizi boş bırakmayacak şekilde uğraşlar oluşturun
5.Bırakma tarihini seçmeden önce yaşamınızdaki stresi azaltacak durumlar yaratın. Yaşamınızda büyük değişiklikler yapacaksanız bu dalgalanmalar durulana kadar bekleyin. Ancak bu bahanelerle bırakma işlemini geciktirmeyin yaşamınızda daima stres olacaktır.
6.Destek sistemleri geliştirin. Sigarayı bırakınca size destek olacak kişilerin sizi cesaretlendirmesi önemlidir. Seçici olun, çevrenizdekiler bu uygulamanızı sabote bile edebilirler. Bu kişilerle görüşün bırakma süresince onlarla sıkıntılarını paylaşın, ağlayın, konuşun, ilk bir hafta boyunca bu insanlarla olun. Sizin çabalarınızı kırabilecek kişilerle ilişkilerinizi minimize edebilirsiniz.
7. Sigara içme ve tütün çiğneme paterninizi değiştirmeye başlayın
- Sigarayı kartonla almaktan vazgeçin sadece bittiği zaman alın
- Daha düşük nikotin ve katran içeren sigaralar seçin. Bunlardan çok içmediğinizi gözleyeceksiniz. Gereken nikotin alımı için daha derin ve daha sık nefes çekme isteği yaşayacaksınız.
- Her bir sigarayı daha az içmeye başlayın. Küçük bir tütün parçası ağzınızda bırakın
- İlk sigara içim zamanını geciktirin öğleden sonraya veya mümkün olan daha geç bir zaman ertelemeye çalışın
- Acil istekleri geciktirin. Alternatif metotlar geliştirmeye başlayın. Size yardımcı olan alternatif yöntemlere dikkat edin bıraktığınızda bunlardan yararlanabilirsiniz. Örneğin su veya meyve suyu için, bir şeyler çiğneyin, düşük kalorili bir şeyler atıştırın, yavaş yavaş derin derin nefes alıp verin, ayağa kalkın yürüyün, ellerinizle bir şeyler yapın, örgü örün, resim çizin vb. Gevşeme ve meditasyon uygulamaları yapın, rutin alışkanlıklarınızı değiştirin,yenilerine başlayın.
- Sigara içme işini güçleştirin. Paketi cebinizde taşımayın. Alamaya gideceğiniz bir yere koyun. Diğer aktivitelerinizle bağlantısını kesin. Yemekten sonra, telefonla konuşurken veya araba kullanırken. Sigara içmek için ayrı bir yer oluşturun orada sigara içmenin dışında hiçbir şey yapmayın.
- Nikotin bandajı ve ciklet için reçete yazdırın. Nikotin çekilme semptomlarını sadece birkaç gün içerisinde yeteneklerinizle yenebilirsiniz. Nikotin ürünleri sigaranın az yada çok hiçbir miktarı ile birlikte kullanılmamalıdır. Ciddi yan etkiler çıkabilir.
Her döneme ait yapılacaklar ufak farklılıklar göstermekle birlikte önce fiziksel bağımlılığı sonra da psişik bağımlılığı ortadan kaldırmaya yönelik esasları içermektedirler. Kuşkusuz tütün tipi bağımlılıkta psişik bağımlılığın önemli oranda etkili olması bırakma işini güçleştirmektedir ve yeniden başlamalar (relaps) oldukça yüksek orandadır. Ancak, sigara bırakma eylemi bir bebeğin yürümeyi öğrenmesine benzetilebilir. Birkaç kez tökezlemeler veya düşmeler sonucunda yürümeyi öğrenen çocuk gibi, birkaç kez denemenin sonunda başarıyı yakalamak mümkündür.

KAYNAKLAR
1. Kaplan K, Jarvis M. Leave the pack behind. WHO, Geneva 1999.
2. Global status report. Tobacco or health. Bulletin 1997;75(5):
3. Sigara alışkanlıkları ve sigarayla mücadele kampanyası kamuoyu araştırması. PİAR Araştırma Ltd. Şti. Ocak 1988.
4. Sezer RE, Açık Y, Bilgin N ve ark. Elazığ ilinde görev yapan hekim ve diş hekimlerinin sigara konusundaki davranışları, tutumları (Ekim1988) I, II. Doğa 1990;14:381-390, 657-668.
5. Sezer E, Açık Y, Bilgin N, ve ark. Elazığ ilinde görev yapan hemşire ve ebelerin sigara konusundaki tutum ve davranışları. Sigara Alarmı, 1992;2:9.
6. Saltık A. Ve ark. Edirne merkez orta dereceli okul öğretmenlerinde sigara içimi epidemiyolojisi ve Spielberg testiyle ölçülen anksiyete puanlama ilişkisi. II. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 22-25 Mayıs 1990.
7. Çan G, Özlü T,Torun P. Smoking habits of medical students in Trabzon from the region of eastern Blacksea in Turkey. European Respiratory Journal, 1997;10(suppl25) 94s.
8. Çan G, Özlü T, Bülbül Y, Torun P. Trabzon�da hekimlerde sigara içme sıklığı. VI. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi14-18 Nisan 1998, Adana.
9. Çan G, Özlü T. Trabzon il merkezinde sigara içme sıklığı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi, 1999;3:
10. Maser E, The protective role of 11?-hydroxysteroid dehydrogenase/carbonyl reductase aganist tobacco-smoke related lung cancer. In Weiner et al (eds). Enzymology and molecular Biology of Carbonyl Metabolism 7, Kluwer academic/plenum Publishers, New York, 1999.
11. Maser E. Stress, hormonal changes, alcohol, food constituents and drugs: factors that advance the incidence of tobacco smoke- related cancer? Trends in Pharmacological Sciences, 1997;18:270-275.
1. Sezer E. Nikotin bağımlılığı ve tedavisi birinci kısım. Sağlık için Sigara Alarmı, 1994;1(2):47-51.
13. Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. Hacettepe �TAŞ, 1998, 8.basım, pp:1210-1218.
14. Amerikan Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manuel of mental disorders- DSM-III-R, 3rd ed., rev. Washington, DC., Amerikan Psychiatric Associaiton 1987.
15. Heather ton TF, Kozlowskı LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. British Journal of Addiction, 1991;86:1119-1127.
16. Uzaslan E. Sigarayı bırakma yöntemleri. In Özyardımcı N (ed.) Non spesifik akciğer Hastalıkları, Bursa,1999, pp:1272-1298.
17. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS, Wetter D, Baker T. Predicting smoking cessation. JAMA 1994;271(8):589-594.
18. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Clinics in Chest Medicine. 1991;12(4):727-736.
19. Sezer E. Nikotin bağımlılığı ve tedavisi İkinci kısım. Sağlık için Sigara Alarmı, 1995;2(1):7-12.
20. I want to stop smoking (or chewing) tobacco. Colorado, National Jewish Medical and Research Center, Global Leader in Lung, Allergic and Immune Disease,(Internet bağlantısı, 12.Ocak 2000, [Only Registered Users Can See Links])

[Taygun KOCABIYIK]

Şu ana kadar hiç sigara içmemiş ve içmeyecek biri olarak sizleride sigarasız ve sağlıklı bir hayata davet edeiyorum.

[uzman]

Ben Üniversite 2. seneye kadar içmedim. Sigaranın en büyük muhalifiydim. Ama şimdi maalesef içiyiorum :öldüm: . Ama denemelere başladım. Bu sefer ümitliyim inşallah bırakacam. Ya da o beni bırakacak.
Forumdaki genç arkadaşlara sesleniyorum. Sigarayı bırakmanın en iyi yolu HİÇ BAŞLAMAMAKTIR....
Sizleri seviyorum. Sakın o iğrenç şeyi denemeyin...
Saygılarımla...

[aserkansatı]

2002 yılının yılbaşından önce tüm arkadaşlara dedim ki 'Ben yılbaşı gecesi sigarayı bırakıyorum.' Güldüler, ısmarlama iş mi olur bırakacaksan hemen bırak dediler vs vs.O gün geldi sigarayı bıraktım tam 2,5 yıl içmedim.Bu dönem içinde hayatımın en sağlıklı en iştahlı en sportif günlerini yaşadım.
Yediğim yemeklerin tadını alıyordum...Okula 2 kilometre yolu yürüyerek gidiyordum çünkü daha güçlüydüm ve yorulmuyordum...Ve her zaman yaptığımız basketbol maçlarında destan yazmaya başlamıştım çünkü nefesim kesilip tıkanmıyordum...
Sonra bir anlık boşluk mu diyeyim,şımarıklık mı diyeyim adı her neyse,bir tane yakayım diye düşündüm ve tekrar sigaraya başladım.
İğrenç bir durum bu...Yenilgiye uğramak gibi bir şey.Her şey 3 yıl önceye döndü bir anda.
Evim okula daha yakın ama artık dolmuşla gidiyorum çünkü halsiz ve yorgun uyanıyorum,maçlarda da eski performans yok...
Yani işin özü eski tadım yok...
Bırakacağım...

[uzman]

Site yöneticisi arkadaşlara bir önerim var.
Nasıl ki tırıvırıya karşı bir tavır geliştirdik ve bir amblem oluşturarak site altına yerleştirildi.
Aynı şeyin sigara için yapılmasını öneriyorum.
Bir şay daha istiyorum.
Ben şu anda sigara içmiyorum.
Günde birkaç saatimizi sitede geçirdiğimize göre neden bu sürede sigarayı içmeme kararı almayalım. Sanırım yardımcı olur hepimize....
Saygılarımla....

[uzman]

Serkan hocam senden de destek aldıktan sonra artık sigarayı bıraktığım için daha da büyük bir güç geldi bana...
Umarım sen de bırakacaksın.
Sağol.... :teşekkkür :helal:

[aserkansatı]

Bırakacağım...Zor bir şey değil zaten,bir hafta yetiyor...

[uzman]

ALINTI

Kod : P29
Başlık : HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ERİŞKİN HASTANESİNDE İZLENEN PRİMER AKCİĞER KANSERLİ HASTALARIN DÖKÜMÜ.
Yazar : B. Hamaloğlu1, N. Güler2, L. Çöplü3, D. Fırat2.
Kurum : Belediye Hastanesi1; HÜTF Tıbbi onkoloji Bölümü2, HÜTF Göğüs Hastalıkları Bölümü3, ANKARA.
Özet :
Amaç: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Hastanesi'nde akciğer kanseri tanısı ile izlenen hastaların epidemiyolojik ve klinik özelliklerini belirlemek amacıyla çalışma planlandı. Metod: HÜTF erişkin hastanesinde 1984 - 1994 yılları arasında akciğer kanseri tamısı almış olan 648 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Yaş, cins, sigara öyküsü, geliş semptomları, predispozan hastalık, tümör histolojisi, tümör lokalizasyonları, metastaz bölgeleri kaydedildi. Sonuçlar: Hastaların 543'üne primer, 105'ine metastatik akciğer kanseri tanısı konulmuştu. Primer akciğer kanserli hastaların %91'i erkek, %9'u kadındı. Hastalann yaşı 31-83 arasında değişmekte olup, her iki cinste de ortanca yaş 56 idi. Erkek hastaların %97'sinde, kadın hastaların %23'ünde sigara öyküsü mevcuttu. Hastaların %43'ü günde 1 paketten fazla sigara kullanmaktaydı. Öksürük (%76), balgam (%60) ve nefes darlığı (%36) en sık görülen semptomlardı. Predispozan hastalık olarak %7'sinde asbestoz, %65'inde kronik obstrüktif akciğer hastalığı, %2'sinde tüberküloz saptandı. Tümörün en sık lokalize olduğu bölgeler üst loblar olup, kitle akciğer grafisinde en sık saptanan bulguydu (%49). Histopatolojik olarak en sık görülen tip yassı hücreli kanserdi (%44). Sigara içmeyen hastalarda en sık görülen histopatolojik tip ise adenokarsinomdu (%46). Tümörün en sık metastaz yaptığı bölgeler sırasıyla kemik, beyin ve karaciğer olarak bulundu. Yorum: Çalışmamızın sonuçları hastanemizde görülen primer akciğer kanserlerinde sigara içimi ile paralel olarak erkek hastalarda belirgin bir predominans olduğunu gösterdi. Hastane kayıtlarının hastalıkla ilgili tüm bilgileri elde etmek açısından yetersiz olduğu görüldü. Her solid tümör grubu ile ilgili standart bilgi formlarının geliştirilmesinin yararlı olacağı sonucuna varıldı.

[uzman]

ALINTI

Akciğer Kanseri Ne Kadar Sıklıkta Ortaya Çıkar?

Akciğer kanseri günümüzde bir salgın hastalıktır ve erkeklerde, tüm dünyada en çok öldüren kanser türüdür. Kalp-damar hastalıklarından sonra ölüm nedenleri arasında 2. sırada yer almaktadır. Bazı gelişmiş ülkelerde kadınlarda da birinci öldürücü kanserdir. Tüm dünya ortalamasına baktığımızda erkeklerde birinci, kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıradadır. Dünya Sağlık Örgütü 1985 yılında gelişmekte olan ülkelerde 300,000 kadının sigaraya bağlı hastalıklardan öldüğünü, bunun %21.1�inin akciğer kanserine bağlı olduğunu bildirmiştir.

Her yıl yeni ortaya çıkan hasta sayıları tüm dünyada artmaya devam etmektedir. 2000 yılında dünyada 2 milyon yeni akciğer kanseri saptandığı, bunların %60�ının gelişmekte olan ülkelerde olduğu hesaplanmıştır. Artış hızı özellikle kadınlarda daha belirgindir.

Oysa akciğer kanseri XX. YY.ın başında son derece nadir bir hastalıktı. Tütünün sigara haline dönüşmesi ve tüketiminin hızla yaygınlaşması sonucu 1940�larda akciğer kanseri salgını ortaya çıkmıştır ve bu salgın etkisini, bütün dünyada, artan şekilde devam ettirmektedir.

Ülkemizde güvenilir sağlık istatistikleri yoktur. Tahminlere göre her yıl 20,000-25,000 yeni akciğer kanseri hastası ortaya çıkmakta ve bu rakamın 30,000-40,000 kadar olabileceği öne sürülmektedir. Ülkemizde akciğer kanserlerinin çoğu erkeklerde görülmektedir. Kadın: erkek oranı 1:7-8 civarındadır.
Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri Ne Sıklıkta Ortaya Çıkar?

Tüm akciğer kanserlerinin %80 kadarı küçük hücreli olmayan akciğer kanseridir.

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin birçok tipi vardır (KHOAK):

Her bir tipin kanser hücrelerinin türü farklıdır. Her kanser hücresi değişik şekilde büyür ve değişik yollardan yayılır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin tipleri mikroskopla incelendiğinde kanser dokusundaki hücrelerin türüne ve hücrelerin görüntüsüne göre belirlenir:

· Skuamoz hücreli kanser: Balık sırtı gibi ince ve düzleşmiş görünen skuamoz hücrelerden kaynaklanır. Epidermoid karsinom da denir.

· Adenokarsinom: Bez (salgısal) özellik gösteren hücrelerden kaynaklanır.

· Büyük hücreli karsinom: Mikroskopta bakıldığında büyük ve anormal hücrelerin göründüğü kanserdir.

· Adenoskuamoz karsinom: Mikroskopta düzleşmiş görünen hücrelerden başlayan ve aynı zamnda bez özellikleri gösteren kanserdir.

· Pleomorfik, sarkomatoid, veya sarkomatöz karsinom: Mikroskopta kanser hücrelerinin değişik tipleri ile giden bir grup kanser.

· Karsinoid tümör: Yavaş büyüyen, nöroendokrin (sinirsel uyarı sonucu hormon salgılayan hücrelerden başlayan) kanser.

· Tükrük bezi karsinomu: Büyük havayollarındaki tükürük bezlerinden kaynaklanan kanser.

· Sınıflanamayan kanser: Özel bir gruba uymayan kanser tipi.

Bazı faktörler gidişatı etkiler:

· Evre: Kanserin evresidir (kanserin akciğerde sınırlı kalıp kalmadığı, vücudun diğer yerlerine yayılma durumu).

· Tümörün büyüklüğü.

· Kanserin tipi.

· Belirtlerin varlığı.

· Hastanın genel sağlık durumu.

Çoğu hasta için mevcut tedaviler iyileştirme umudu vermez.
Akciğer Kanserinin Nedenleri, Risk Faktörleri Nelerdir?

Akciğer kanseri için saptanan önemli risk faktörleri sigara, çevre, mesleksel maruziyet, olasılıkla diyet ve genetiktir. Risk etmenlerinin önemi kişiye ve sosyal düzeye göre değişir.
Sigara

XX. yüzyılın başlarında akciğer kanseri ender bir hastalıktı. Sigaranın yaygın olarak içilmesine koşut olarak 20�30 yıl aradan sonra önce erkekler daha sonra kadınlarda akciğer kanseri epidemisi ortaya çıkmıştır. 1950'lerden sonra akciğer kanseri ve sigara arasında nedensellik ilişkisi araştırmaları başlamıştır. ABD ve sigara içiminin yaygın olduğu ülkelerde akciğer kanseri olgularının yaklaşık %90'ından sorumlu tek etken sigaradır. Risk, günlük içilen sigara sayısı, içilen yıl, sigaraya erken yaşta başlama, filtresiz veya yüksek katran içerikli sigara içimi ile artar. Sigaranın bırakılma süresi ile orantılı olarak risk azalır. Sigara içilen yıl sayısı, kritik öneme sahiptir.

Hiç sigara içmeyenlerle karşılaştırıldığında sigara içenlerde risk 20 kat artmıştır. Sigara içme süresi önemlidir. 40 yıl günde 1 paket sigara içenler, 20 yıl günde 2 paket içenlere göre daha risklidir. Sigara, akciğer kanserinin en sık görülen tiplerinin hepsinde neden olarak gösterilmesine karşın, doz-yanıt ilişkisi tiplere göre değişir. Sigaraya bağlı akciğer kanseri salgınının başlangıcında sigara içenlerde skuamöz hücreli karsinom en yaygın tipti; 2. sırada KHAK gelmekteydi. 1970'lerden sonra adenokarsinom sıklığı arttı ve günümüzde akciğer kanserinin özellikle gelişmiş ülkelerde en sık görülen tipi oldu. Bunun nedeni olarak içilen sigaranın katran miktarının değişmesi ve filtre kullanılmasının yanı sıra, tiplendirilemeyen KHOAK olarak sınıflandırılanların içinde adenokarsinom tanısının daha fazla yer alması gösterilmektedir.

Birçok yayınlanmış çalışmada pasif sigara içimi ile akciğer kanseri arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Kendi içmediği halde eşi sigara içenlerde, eşi içmeyenlere göre akciğer kanseri gelişme olasılığı %30 artmış olarak saptanmıştır. ABD'de her yıl akciğer kanserinden ölenlerin yaklaşık 3,000'inin pasif içici olduğu kestirilmektedir.

Sigarayı bırakan kişilerde bırakmayanlara göre akciğer kanseri riski azalır. Bazı araştırmalar, 20 yıldan daha az sigara içen kişilerde sigarayı bıraktıktan 10-15 yıl sonra akciğer kanseri riskinin içmeyenlerle aynı düzeye indiğini göstermesine karşın, öbür araştırmalar sigarayı bırakma düzeyinde duracağını ve sigara içmeyenlere göre yüksek kalacağını göstermiştir.

Akciğer kanserinin başlıca nedeni sigaradır. Tüm akciğer kanserlerinin %80-90�ı tek başına sigaraya bağlıdır. Risk sigara içme süresi, toplam içilen sigara, başlama yaşı ve içilen sigaranın tipine göre değişir.

Aktif sigaradan sonra akciğer kanserinin en önemli ikinci risk faktörü pasif sigara maruziyetidir (çevresel sigara maruziyeti veya dumanaltı olmak). Pasif sigara maruziyetinin tek başına ortalama 1.2-1.3 kat riski arttırdığı bildirilmektedir.
Mesleksel ve çevresel zararlar

Akciğer, karsinojenleri de kapsayan birçok solunan zararlı için hedef organ ve giriş kapısıdır. ABD'de akciğer kanserinin %9-15�nin mesleksel olduğu kestirilmektedir. Endüstri ve madencilikte kullanılan birçok madde akciğer kanseri nedeni olarak suçlanmaktadır.

Dünyada yaygın olarak bulunan ve geniş endüstriyel kullanımı olan asbest bunların en önemlisidir. Özellikle sigara içen asbest işçilerinde risk 90-100 kat artar. Radyoaktif bir madde olan radon, uranyum madenlerinde, toprak ve kayalarda doğal olarak bulunur. Uranyum madeninde çalışan işçilerde ve radon içeren inşaat malzemesinden yapılan evlerde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri riski belirgin olarak artmıştır. Radon parçalanma ürünleri, yüksek enerji ve kitle etkisi nedeniyle solunum epitel hücrelerinde DNA hasarına neden olabilir. ABD�de evlerin %15�inde özellikle bodrum katlarında, güvenilir sınırın üzerinde radon saptanmıştır ve her yıl 15,000 ile 20,000 dolayında akciğer kanseri ölümünün radon gazına bağlı olduğu kestirilmektedir.

Ayrıca nikel, bisklorometileter, bikromatlar, arsenik, silika, vinil klorid ve radyoaktif izotoplar potansiyel karsinojenik olarak suçlanmıştır. Birçok çalışmada özgül karsinojenler ile akciğer kanseri histolojisi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Arsenik ile adenokarsinom, klorometil eter ve uranyum ile KHAK, vinil klorid ile büyük hücreli akciğer kanseri bağlantılıdır. Fakat hiçbir çalışma kesin olarak, akciğer kanseri histolojisi ile özgül fiziksel ve kimyasal karsinojenler arasında ilişki saptayamamıştır.

Ayrıca asbestos denen tozlarla uğraşan işlerde çalışan kişilerde, çeşitli kimyasal maddelerle çalışılan iş kollarında çalışanlarda, daha önce akciğerden hastalık geçiren ve akciğerde nedbe dokusu gelişen kişilerde akciğer kanseri riski artmaktadır.

Bazı beslenme özelliklerinin de akciğer kanseri riskini etkileyebileceği bilinmektedir. Ayrıca motorlu taşıtlara, fabrika bacalarına bağlı hava kirliliklerinin, evlerde uygun olmayan şekilde odun-kömür yakarak ısınmanın kanser yapıcı maddelerin oluşmasına neden olduğu gösterilmiştir. Hava kirliliğinin akciğer kanseri riskini arttırabileceği düşünülmektedir ancak riskin derecesi belirlenememiştir.

Kentte yaşayan insanlarda, akciğer kanseri insidensi kırsal kesime göre 1.2‑2.3 kat daha fazladır. Bu durum olasılıkla hava kirliliğinin, sigara ve mesleksel karsinojenlerin etkisini artırmasına bağlıdır.

Diyet

Beta-karotenden (A vitamini) yoksul diyetin hayvan modellerinde ve insanlarda akciğer kanseri riskini artırdığı gösterilmiştir. Vitamin E (alfa-tokoferol) ve selenyumun antioksidan özellikleri nedeniyle koruyucu olduğu düşünülmüş, ancak kanıtlanamamıştır.

Genetik

Akciğer kanserinin çoğu, sigara içme alışkanlığına bağlanmasına karşın, tiryakilerin yaklaşık %20'sinde akciğer kanseri oluşur. Konak etmenleri bu değişik kişisel duyarlılıkta önemli rol oynarlar. Ailesel soy ağacının analizi, akciğer kanserinin öbür kanserlerle birlikte belli ailelerde daha çok görüldüğünü göstermiştir. Birçok çalışmada akciğer kanserli hastaların ailelerinde kontrollere göre 2�5 kez daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ailelerinde kanser öyküsü olan sigara tiryakilerinde akciğer kanseri riski, sigara içmeyen ve aile öyküsü olmayanlardan 30�47 kat daha fazladır. Akciğer kanserli hastaların aile bireylerinde sigara ile akciğer kanseri ve öbür kanserlerin oranındaki artış, konağın karsinojenlere karşı duyarlık ve direncini etkileyen öbür etmenleri akla getirmektedir.

Debrisokuin adlı anti-hipertansif bir ilacı yıkan P 450 enzimi ve aril hidrokarbon hidroksilaz enzim sistemleri ile akciğer kanseri gelişimi arasında, bazı güçlü kanıtlar vardır. Hızlı metabolize edenlerde, risk ortalama 6 kat artmıştır. P450 sisteminin �CYPA1� enzimi, Japonlarda artmış akciğer kanseri riski ile ilişkili bulunmuştur; ancak öbür ülkelerde böyle bir ilişki saptanamamıştır. Glutatyon S-transferaz, polisiklik hidrokarbonların detoksifikasyonunda önemlidir. P53, 3p14LOH (frajil supresyon odağı, histidin triadı) �Fhit� geni, 9p21 (p16 tümör supresör geni) incelenmektedir.

Daha önceki akciğer hastalıkları: Herhangi bir nedenle akciğerde oluşan fibrotik nedbe dokusu akciğer kanseri riskini artırır. Sarkoidoz akciğer kanseri riskini 3 kat artırmaktadır. Nedbe karsinomlarında saptanan histolojik tip genellikle adenokarsinomdur (örn: skleroderma, bronkoalveoler karsinom riskini artırır). Ayrıca kronik obstrüktif akciğer hastalığında da (KOAH) risk fazla bulunmuştur, ancak ortak etyolojik etken nedeniyle bu ilişki etkilenmiş olabilir.
Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

Bu hastalıkta şu yakınmalar doktora biran önce gitmek açısından uyarıcıdır: geçmeyen öksürük veya göğüs ağrısı, solunum sırasında hırıltı, hışıltı sesleri duyma, nefes darlığı, öksürükle kan veya kanlı balgam çıkarmak, ses kısıklığı veya boyunda ve yüzde şişlikler ortaya çıkması. Bundan başka kanser dokusunun göğüs boşluğunda aşırı büyümesi sonucunda önemli organlara bası yapabilir ve yutma güçlüğü, kalp yetmezliği gibi bulgular verebilir. Yine kanser hücreleri vücudun hemen her organına ve dokusuna yayılabilir; beyin, karaciğer, kemik, böbrek üstü bezleri başta olmak üzere bulunduğu yere göre bulgular verebilir. Hatta göze bile yayılabilerek görme kayıplarına yol açabilir. Bundan başka kanser hücreleri yayılmadığı halde salgıdakları bazı maddelere bağlı olarak vücutta birçok metabolik ve hormonal sorunlar yapabilir. Bu hastalıktan kuşkulandığında doktor bronkoskop denen bir aletle bronşların çine bakmak isteyecektir. Bu teste bronkoskopi denir ve genellikle hastane şartlarında yapılır. Bu test öncesi hastaya lokal uyuşturucu ilaçlar verilir, böylece geçici bir süre boğazda, nefes borusunda hissetmeme durumu ortaya çıkar. Bir miktar basınç hissi olabilirse de ağrı hissedilmez. Daha sonra doktor bronş duvarlarından hücreler veya küçük parçalar alabilecek ve mikroskop altında kanser hücreleri olup olmadığının araştırılmasını sağlayacaktır. Bu işleme biyopsi denmektedir. Bronkoskop ile ulaşılması zor olan akciğer bölgelerinden doku almak için dışarıdan bir iğne de kullanabilir. Bu işlemde kaburgalar arasından iğne yerleştirilir. Bu işleme iğne aspirasyon biyopsisi denmektedir. Patoloji doktorları, herhangi bir kanser hücresi olup olmadığını anlamak için alınan dokuları incelerler. Test öncesi hastanın acı duymaması için lokal etkili uyuşturucular kullanılmaktadır.

Hastalıktan kurtulmak (prognoz, sağ-kalım) ve tedavi seçimi, kanserin evresine (sadece akciğerde mi yoksa başka yere yayılmış mı olmasına) ve hastanın cinsiyetine ve genel sağlık durumuna bağlıdır.
Evrelerin Açıklanması

Akciğer kanseri saptanır saptanmaz, kanser hücrelerinin akciğerlerden diğer vücut bölgelerine yayılıp yayılmadığını anlamak için ileri tetkikler yapılmaktadır (evreleme işlemi). Evreleme işlemleri sonrasında elde edilen bilgiye hastalık evresi denmektedir. Doktorun tedaviyi planlaması için hastalığın evresini bilmesi gereklidir. Evreleme işlemleri sırasında şu işlemler yapılmaktadır: Hastalık öyküsü ve fizik muayene (hekim muayenesi), röntgen tetkikleri, bilgisayarlı tomografi, PET sintigrafisi ve diğer sintigrafiler, laboratuvar testleri, lenf bezi biyopsisi, bronkoskopi, mediastinoskopi, mediastinotomi.

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde aşağıdaki evreler vardır:

Gizli (occult) evre

Gizli evrede balgamda kanser hücreleri bulunmaktadır ancak akciğerleri görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi ile tümör saptanamamaktadr.

Evre 0 (carcinoma in situ)

Evre 0�da tümör akciğere sınırlıdır ve bronşun yüzeyindedir.

Evre I

Tümör sadece akciğer içindedir.

Evre II

Tümör hemen yakınındaki lenf bezlerine yayılmıştır veya göğüs duvarına, diyafragma kasına veya parietal perikarda (kalp zarının en dış kısmı) temas yoluyla yayılmıştır.

Evre III

Evre III�te tümör ya

· Mediastendeki (akciğerler, kalp, büyük damarlar ve diğer yapıların arasındaki göğüs boşluğu)

veya

· Karşı taraf göğüs boşluğundaki lenf bezlerine veya boyundaki lenf bezlerine yayılmıştır.

Evre III�ün A alt tipinde bazen ameliyat şansı olurken ve B alt tipinde ameliyet şansı yoktır.

Evre IV

Evre IV�te tümör vücudun diğer kısımlarına yayılmıştır.

Nüks evresi

Nüks hastalık demek tedavi edildikten sonra kanserin yeniden ortaya çıkması (nüks etmesi) demektir. Akciğerlerde veya vücudun başka bir yerinde ortaya çıkabilir.
Tedavi Seçenekleri



Tüm akciğer kanserli hastalarda tedavi seçenekleri vardır. Dört tür tedavi tipi kullanılmaktadır.

* Cerrahi (kanseri alıp çıkartmak)
* Radyasyon (ışın) tedavisi (yüksek-doz x-ışınları veya diğer yüksek-enerjili ışınlar kullanarak kanser hücrelerinin öldürülmesi)
* Kemoterapi (kanser hücrelerini öldürmek üzere ilaçlar kullanılması)
* Terapötik bronkoskopi denen tümör bronş içi tedavisine yönelik lazer, elektrokoter, kriyoterapi, stent uyglanması gibi yöntemlerdir.

Ayrıca, küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin tedavisinde etkili yeni tedaviler olup olmadığını araştıran klinik araştırmalar vardır.

Cerrahi, kanser sadece bir akciğer ve en fazla yakınındaki lenf bezlerine yayılmış durumda ise kullanılabilir. Ancak cerrahi bazen hastada kesin olarak hangi kanserin bulunduğunu anlamak için de kullanılabilmektedir. Eğer cerrahi yapılırsa doktor şu operasyonlardan birini yapacaktır:

* Sadece küçük bir akciğer kısmını çıkaran kama tarzı kesiler (wedge rezeksiyon).
* Lobektomi ameliyatında akciğerin bir lobunun tamamı çıkarılır.
* Pnömonektomi denilen ameliyatlarda bir akciğerin tamamı çıkarılır.

Cerrahi sırasında doktor kanser olduğunu gördüğü lenf bezelerini de çıkarabilir.

Radyasyon tedavisinde kanser hücrelerini öldürmek ve tümörü küçültmek için x-ışınları veya diğer yüksek-enerjili ışınlar kullanılır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde genellikle vücut dışındaki bir cihaz aracılığıyla yapılır (dıştan ışın tedavisi). Bu tedavi hem akciğerlerdeki hem de vücudun diğer yerlerine yayılan kanser hücrelerini öldürmek için kullanılır. Işın tedavisi tek başına, cerrahi ile ve/veya kemoterapi ile birlikte kullanılabilmektedir.

Kemoterapi haplar şeklinde veya iğne aracılığıyla damar veya kaslara verilerek de uygulanabilir. Kemoterapi bir sistemik tedavi olarak da bilinir, çünkü verilen ilaç kan dolaşımına girerek tüm vücudu dolaşır ve akciğerler dışındaki örneğin beyindeki kanser hücrelerini de öldürebilir.
Evreye göre tedavi

Küçük hücreli omayan akciğer kanserinde tedavi hastalığın evresine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bağlıdır.

Eski araştırmalardan etkili olduğu gösterilmiş standard kemoterapiler kullanılabilir veya bir klinik araştırma protokolünde bulunmak gündeme gelebilir. Çoğu hasta standard kemoterapiler ile iyileştirilemez ve bazılarında beklenenden daha fazla yan etki ortaya çıkar. Bu nedenlerle daha iyi kanser tedavileri bulmak için klinik araştırmalar yapılmaktadır ve bunlar en son klinik bilgilere dayanmaktadır.

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHOAK) hastalar tanı sırasında tedavi yönünden 3 gruba ayrılabilir:

Cerrahi ile tedai edilebilir KHOAK hastaları

Evre 0, evre I, evre II hastalar sıklıkla cerrahi ile tedavi edilir. Diğer tıbbi sorunları olan ve bu nedenle cerrahi yapılamayan hastalara radyasyon tedavisi yapılabilir.

Hemen komşu dokulara ve lenf bezlerine yayılmış KHOAK

Bu tip hastlarda şu tedaviler yapılabilir:

· Tek başına radyoterapi.

· Radyoterapi ve kemoterapi veya diğer tür tedaviler

· Tek başına cerrahi.

Akciğerin diğer loblarına veya vücudun diğer organlarına yayılmış KHOAK

Radyasyon tedavisi palyatif tedavi (geçiştirici tedavi) amacıyla verilerek tümör küçültülmesi ile ağrıyı veya çevresine yaptığı diğer sıkıntıları azaltabilir. Bazı hastalarda kemoterapi kullanılabilir.



Daha Fazla Bilgi İçin:

Doç. Dr. Celal Karlıkaya
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Edirne, 22030, Türkiye.
Tel: +90 (284) 2357641 / 4814
e-mail: celalk@trakya.edu.tr

[uzman]

ALINTI

AKCİĞER KANSERİ

Ders Notları

Yrd. Doç. Dr. Celal KARLIKAYA

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD.

Edirne-1998

Giriş. 1

Epidemiyoloji 1

Rİsk Faktörlerİ 1

Patoloji 2

Klinik Belirtiler. 3

Tanı Yöntemleri 4

Evreleme ve Prognoz. 6

KHOAK'DE EVRELEME.. 6

KHAK'de EVRELEME.. 7

Tedavİ 7

KHOAK'de Tedavi 7

KHAK'de Tedavİ 8

Kemoterapİ ve Yanıt Değerlendİrmesİ 8

Giriş

Akciğer kanseri tanı ve evrelemesinde anamnez, fizik muayene, biyokimyasal tetkikler, radyolojik yöntemler, sintigrafik yöntemler, bronkoskopi ve biyopsi girişimleri, mediastinotomi ve mediastinoskopi, torakoskopi, video asiste torakoskopi (VATS), torakotomi gibi işlemler kullanılır. Bu yöntemlerle elde edilen bilgiler tedavinin planlanmasında belirleyicidir. Tümörün tipi ve evresine göre cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi olmak üzere başlıca üç çeşit tedavi metodu uygulanır. Erken tanı ve etkin tedavi metodunun uygulanması ile nüks oranı azaltılarak yaşam süresi uzatılabilir.
Epidemiyoloji

Akciğer kanseri en sık görülen kanser türlerindendir. Erkeklerde akciğer kanserine bağlı mortalite hızları 1930�lardan sonra hızla yükselmeye başlamış; 1950�lerin ortasında ölüm nedenlerinin ilk sıralarına yerleşmiştir. Kadınlarda başlangıçta tedrici olarak artış görülürken, 1980�lerde oran artmış, 1987�de kadınlarda akciğer kanseri ABD�de meme kanserinin önüne geçmiştir. Halen akciğer kanseri erkeklerde bütün kanser ölümlerinin %34�nü, kadınlarda %22'sini oluşturmaktadır. 1992�de ABD�de 102,000 erkek ve 66,000 kadın yeni tanı almış ve 93,000 erkek ve 53,000 kadın akciğer kanserinden ölmüştür (1).

ABD'de akciğer kanseri mortalite ve insidensinde ırk ve etnik kökenler arasında önemli farklılıklar vardır. Erkeklerde akciğer kanseri riski kadınlardan yüksektir. 1988�de akciğer kanseri mortalite oranı beyaz erkeklerde 73/100,000, siyah erkeklerde 97/100,000, siyah kadınlarda 28/100,000, beyaz kadınlarda 30/100,000�dir. Aynı şekilde akciğer kanseri insidensi beyaz erkeklerde 81/100,000, siyah erkeklerde 119/100,000, beyaz kadınlarda 41/100,000, siyah kadınlarda 41/100,000�dir (2). Böylece akciğer kanseri insidansı siyah erkeklerde %50 daha fazladır. Beyaz ve siyah kadınlarda benzer oranlardadır. Genç yaş gurubunda akciğer kanseri mortalitesinin azalması sigara içiminin azalmasına paraleldir.

ABD�de Asya�lı, İspanyol ve yerli Amerika�lıların akciğer kanseri oranları beyaz ve zencilerden daha azdır. Akciğer kanseri dünyada en yaygın kanser türüdür. Son zamanlara kadar akciğer kanseri özellikle gelişmiş ülkelerde epidemik durumda idi. Dünya sağlık örgütünün 1960 ve 1980 yılları arasında 28 endüstrileşmiş ülkede kanser mortalitesi ile ilgili yaptığı çalışmada, 20 yılda erkeklerde %76, kadınlarda %135 artış saptanmıştır (3). Gelişmiş ülkelerdeki kanser istatistiklerinde akciğer kanserinde dramatik bir artış vardır. Birçok rapor akciğer kanseri oranının diğer toplumlarda da artığını göstermektedir. Bu bütün dünyada 2000 yılında iki milyon akciğer kanseri tanı edileceğini, bunların %60�ının gelişmiş ülkelerde olacağını göstermektedir (4).

Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1983-1989 yılları arasında ülkemizde kanser insidensi 32/100.000'dir. Bunun %26�lık bölümünü ilk sıradaki akciğer kanseri oluşturmaktadır. 1991-1992 verilerine göre solunum sistemi kanserlerinin oranı, tüm kanserler içinde %43�tür. Yine aynı verilere göre yapılan tahminlerde, gerçek kanser insidensi 120-130/100.000 olmalıdır. Akciğer kanserinin bölgelere göre dağılımına bakılınca sırayla Ege Bölgesi %39.5, Marmara Bölgesi %26.9, Doğu Anadolu Bölgesi %26.1, Güneydoğu Anadolu Bölgesi %18.2, Akdeniz Bölgesi %18.1, İç Anadolu Bölgesi %16.6 oranındadır (5-7).

Diğer organlardaki birçok kansere nazaran akciğer kanserinin prognozu kötüdür. Yaşam süreleri son çeyrek asırda hafifçe iyileşmiştir. 1981 ve 1987 yılları arasında yeni tanı edilen akciğer kanserli şahısların beş yıl yaşama oranı beyaz erkeklerde %11.8, zencilerde %9.9, beyaz kadınlarda %16.3 ve zenci kadınlarda %13�tür. Lokalize olgularda 5 yıl yaşama oranı daha yüksektir (%41). Fakat olguların sadece %18�i tanı anında lokalizedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde (KHAK) prognoz diğer histolojik tiplere göre daha kötüdür. 1981 ve 1987 arasında 5 yıl yaşam oranları beyaz erkekler için %4, beyaz kadınlar için %6 olarak tespit edilmiştir (8).

Yaş, seks ve ırka bağlı olarak tanıyı takiben 1, 3 ve 5 yıllık yaşam oranları karşılaştırıldığında, kadınlarda yaşam süreleri erkeklere nazaran her iki ırkta da yüksektir. Yaşla birlikte yaşam süreleri kısalır. Sadece karaciğer, pankreas ve ösofagus kanserleri, akciğer kanserinden daha kötü prognoza sahiptir.
Rİsk Faktörlerİ

Akciğer kanseri için tespit edilen önemli risk faktörleri sigara, çevre ve mesleki maruziyet ve olasılıkla diyet ve genetik faktörlerdir.
Sigara
Bu yüzyılın başlarında akciğer kanseri nadir bir hastalıktı. Sigaranın yaygın olarak içilmesine paralel olarak 20�30 yıl aradan sonra önce erkekler daha sonra kadınlarda akciğer kanser epidemisi ortaya çıkmıştır. Risk, günlük içilen sigara sayısı, içilen yıl, sigaraya erken yaşta başlama, filtresiz veya yüksek katran içerikli sigara içimi ile artar. Sigaranın kesilme süresi ile orantılı olarak risk azalır. Sigara içilen yıl sayısı kritik öneme sahiptir. 40 yıl 1 paket/gün (P/G) sigara içen bir şahsın, 20 yıl 2 P/G sigara içen bir şahıstan daha çok akciğer kanserine yakalanma riski vardır (9).

Sigara içenlerde akciğer kanseri riski, içmeyenlere nazaran 4-10 kat, ağır içicilerde 15-30 kat daha fazladır. ABD, İngiltere ve Kanada�da yapılan retrospektif çalışmalarda akciğer kanseri riski, içilen sigara sayısı ile orantılı olarak artmaktadır. Sigara içen ve içmeyenler arasında akciğer kanserinin histolojik tip dağılımı farklıdır. Sigara içmeyen her iki cinste adenokarsinom daha sıktır. Sigara içen erkeklerde muhtemelen epidermoid karsinoma, kadınlarda ise KHAK'e daha sık rastlanır. Son yıllarda akciğer kanserinin histolojik tiplerinin dağılımında belirgin farklılıklar olmuştur. Özellikle kadınlarda adenokarsinom ve KHAK oranı artmış, epidermoid kanserlerin oranı ise azalmıştır. 50 yaş altındaki şahıslarda yaşlılara nazaran adenokarsinom daha yüksek oranda görülmektedir. Bu son yıllardaki periferik tümörlerin artışı ile orantılı ve genç yaş grubunda sigara içiminin azalması ile tutarlıdır (10).

Birçok yayınlanmış çalışmada pasif sigara içimi ile akciğer kanseri arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda sigara içen erkekle evli sigara içmeyen kadınlarda akciğer kanseri riski %30 artmıştır (11). Akciğer kanserinden ölen erkeklerin %90'nı ve kadınların %78'nin sigara içimine bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Bu toplam olarak ABD�de 1991'de 123,111 akciğer kanseri olgusuna tekabül eder. Sigara içme prevalansının azalması, filtreli ve düşük katranlı sigara kullanımının artması, son yıllarda ABD�de genç nüfusta akciğer kanseri oranını azaltmıştır.

Sigarayı bırakan şahıslarda bırakmayanlara göre akciğer kanseri riski azalır. Bazı araştırmalar, 20 yıldan daha az sigara içen şahıslarda sigarayı kestikten 10-15 yıl sonra akciğer kanseri riskinin içmeyenlerle aynı seviyeye indiğini göstermesine karşın (12), diğer araştırmalar sigarayı bırakma seviyesinde duracağını ve sigara içmeyenlere göre yüksek kalacağını göstermiştir (13).
Mesleki ve Çevresel Zararlar
Akciğer, karsinojenleri de kapsayan bir çok solunan zararlı için hedef organ ve giriş kapısıdır. ABD'de akciğer kanserinin %15�nin mesleki olduğu tahmin edilmektedir. Endüstri ve madencilikte kullanılan bir çok madde akciğer kanserinin sebebi olarak suçlanmaktadır.

Dünyada yaygın olarak bulunan ve geniş endüstriyel kullanımı olan asbestos bunların en önemlisidir. Asbestos işçilerinde akciğer kanseri riski 6�10 kat (14), sigara içen işçilerde ise 90 kat artar (15). Radyoaktif bir madde olan radon uranyum madenlerinde, toprak ve kayalarda doğal olarak bulunur. Uranyum madeninde çalışan işçilerde ve radon ihtiva eden inşaat malzemesinden yapılan evlerde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri riski belirgin olarak artmıştır. ABD�de evlerin %15�inde özellikle bodrum katlarında, güvenilir sınırın üzerinde radon saptanmıştır. ABD�de her yıl 5000 ile 20.000 kadar akciğer kanserinden olan ölümün radon gazına bağlı olduğu tahmin edilmektedir (16).

Ayrıca nikel, bischloromethylether, bikromatlar, arsenik, silika, toksik gazlar, vinyl chlorid ve radyoaktif izotoplar gibi maddeler potansiyel karsinojenik olarak suçlanmıştır. Kanada Ontario�da yapılan bir çalışmada, kanserlerin %1�den daha azına mesleki faktörlerin neden olduğu ve bunların %80�den daha fazlasının plevral ve akciğer kaynaklı olduğu gösterilmiştir (14). Karsinojenik maddeler nedeniyle oluşan bütün kanserlerde, uzun maruziyet süresi veya maruziyetin kesilmesinden sonra uzun bir ara mevcuttur. Bu karsinojenik etkinin zayıf olduğunu göstermektedir. Birçok çalışmada spesifik karsinojenler ile akciğer kanseri histolojisi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Arsenik ile adenokarsinom, chloromethyl ether ve uranyum ile KHAK, vinyl chlorid ile büyük hücreli kanser bağlantılıdır. Fakat hiçbir çalışma kesin olarak, akciğer kanseri histolojisi ile spesifik fiziksel ve kimyasal karsinojenler arasında ilişki saptayamamıştır (16).

Şehirde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri insidansı kırsal kesime göre 1.2‑2.3 kat daha fazladır. Bu muhtemelen hava kirliliğinin, sigara ve mesleki karsinojenlerin etkisini potansiyalize etmesine bağlıdır.
Diyet
Beta-karoten, vitamin E (alfa-tokoferol), vitamin C (askorbik asit) ve selenyumun antioksidan özellikleri nedeniyle, antikarsinojen olduğuna dair kuvvetli kanıtlar mevcuttur. Bu maddelerin diyetle az alımı, özellikle sigara içen hastalarda, akciğer kanser riskini artırabilir (15).
Genetik
Akciğer kanserinin çoğu, sigara içme alışkanlığına bağlanmasına karşın, ağır sigara içicilerin yaklaşık %20'sinde akciğer kanseri oluşur. Konak faktörleri bu değişik kişisel duyarlılıkta önemli rol oynarlar. Ailesel soy ağacının analizi, akciğer kanserinin diğer kanserlerle birlikte belli ailelerde daha çok görüldüğünü göstermiştir. Birçok çalışmada akciğer kanserli hastaların ailelerinde, kontrollere nazaran 2�5 kez daha fazla akciğer kanserine rastlandığı gösterilmiştir. Ailelerinde kanser hikayesi olan sigara tiryakilerinde akciğer kanseri riski, sigara içmeyen ve aile hikayesi olmayanlardan 30�47 kat daha fazladır (8). Akciğer kanserli hastaların aile üyelerinde sigara ile akciğer kanseri ve diğer kanserlerin oranındaki artış, konağın karsinojenlere karşı duyarlılık ve direncini etkileyen diğer faktörleri akla getirmektedir.

Debrisoquin isimli antihipertansif bir ilacı metabolize eden P 450 enzimi ve Aryl Hydrocarbon Hydroxylase enzim sistemleri ile akciğer kanseri gelişimi arasında, bazı güçlü kanıtlar mevcuttur. Hızlı metabolize edenlerde, risk ortalama 6 kat artmıştır. Ayrıca otokrin büyüme faktörleri, supressor gen kaybı ve onkogenler halen araştırılmakta olan genetik faktörlerdir.
Daha Önceki Akciğer Hastalıkları
Herhangi bir nedenle akciğerde oluşan fibrotik skar dokusu akciğer kanseri riskini arttırır. Bu tip skar karsinomlarında saptanan histolojik tip genellikle adenokarsinomdur. Diffüz akciğer fibrozisi, skleroderma ve sarkoidozlu hastalarda risk artmıştır.
Patoloji

Patolojik olarak akciğer kanserinde 4 ana histolojik grup bilinmektedir: Skuamoz hücreli (epidermoid) karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, KHAK. Hücre tipi hem tedavi ile hem de prognoz ile çok ilişkilidir. KHAK diğer tiplerle karşılaştırıldığında belirgin olarak farklı davrandığı için, klinisyenler akciğer kanserini KHAK ve küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHOAK) olarak iki grupta sınıflandırmaktadırlar. Dört büyük grup akciğer kanserinin %95�ni oluşturmaktadır. 1967 yılında dünya sağlık örgütü (WHO) bugün kullanılan sınıflamanın esasını yapmıştır. Bu sınıflama son olarak 1982 yılında WHO tarafından gözden geçirilerek bugün yaygın olarak kullanılan halini almıştır (Tablo I).

Tablo I. Akciğer Kanseri Histolojik Sınıflaması (WHO,1982)

1- SKUAMOZ KARSİNOM

İyi diferansiye

Orta derecede diferansiye

Az derecede diferansiye

Spindle cell

2- KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Yulaf hücreli tip (oat cell)

İntermediyer hücreli tip

Miks tip

3- ADENOKARSİNOM

Asiner tip

Papiller tip

Bronşioloalveoler tip

Musinli solid karsinom

4- BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Dev hücreli (Giant cell) karsinom

Berrak hücreli (Clear cell) karsinom

5- ADENOSKUAMOZ KARSİNOM (Miks Tümörler)

6- KARSİNOİD TÜMÖR

7- BRONŞİAL BEZ KARSİNOMLARI

Adenoid kistik karsinom (Silendiroma)

Mukoepidermoid karsinom

8- DİĞERLERİ

Akciğer karsinomları histopatolojik özellikleri açısından önemli ölçüde heterojen bir grup oluşturmaktadır. Sitolojide, bronkoskopik küçük biyopsi örneklerinde bu heterojenlik büyük önem kazanmakta biyopsi, rezeksiyon piyesi, biyopsi ve otopsi materyalleri arasında tip yönünden uyuşmazlıklar çıkmaktadır. Histopatolojik sınıflamanın temeli hücre diferansiyasyonuna dayanmaktadır. Ancak son yıllarda immünohistokimyasal, ultrastrüktürel ve genetik çalışmaların ışığında bir çok tümörün çıkış hücresi üzerinde farklı görüşler oluşmuştur. İyi diferansiye tümörler dışında, az diferansiye tümörlerde %40'a varan tanısal uyuşmazlık görülmektedir. Bu oran klinik yaklaşımda büyük önemi olan KHAK ve KHOAK ayrımında bile %10�20 oranına ulaşabilmektedir (17).
Epİdermoİd Karsİnom

Akciğer kanserinin en sık görülen tipidir. Çeşitli serilerde %30�35 oranında saptanmıştır. Erkeklerde sıktır. Etyolojisinde sigara içiminin önemli etkisi vardır. Tümör çoğunlukla ana bronş kökenli santral yerleşimlidir. Periferik lokalizasyonlu lezyonlar genellikle nedbe ile birliktedir. İn situ lezyon bronş mukozasında kabalaşma şeklinde görülür. Bronş içerisine doğru polipoid tarzda gelişme, yüzeyde ülserasyon görülebilir. Tümör parankim içerisine doğru yayılır. Lenf ganglionlarına invaze olabilir. Kitlenin ortasında nekroz sıklıkla meydana gelir.

Histolojik olarak keratin formasyonu ve iyi gelişmiş intersellüler bağlantılarla karakterlidir. İyi diferansiye tip, nukleolusu seçilemeyen, geniş soluk veya belirgin eosinofilik sitoplazmalı hücrelerin oluşturduğu gruplarla karakterlidir. Arada keratin incileri görülür. Az diferansiye olan tiplerde nukleolus belirginleşir, nükleer membran düzensizdir. Tek hücre keratinizasyonları görülür. Bol mitoz dikkati çeker. Sitolojik olarak bol intrasellüler keratin, iyi gelişmiş desmosomlar, intrasitoplazmik tonoflament demetleri görülür.
Küçük Hücrelİ Karsİnom (KHAK)

Çoğunlukla büyük bronşlardan kaynaklanırlar. %25 oranında görülürler. Genellikle bronş duvarını infiltre ederek lümeni daraltırlar. Erken safhada mediastinal ve hiler lenf bezlerine metastaz yaptıklarından, tanı anında nadiren lokalizedirler. Hiperkromatik nukleuslu, dar sitoplazmalı, lenfositten iki kez büyük hücrelerin oluşturduğu gruplardan oluşur. Hücreler birbirlerine yaslanmış görünümdedir. Fuziform, poligonal hücre şekilleri görülebilir. Bol mitoz, yaygın nekroz gösterir. Sitolojik olarak dar sitoplazmalı, organelden fakir hücrelerdir. İnce sitoplazmik uzantıları mevcuttur. Sitoplazmada nöroendokrin salgı özelliği bulunan yoğun granüller görülür. Bu nedenle bronş mukozasında normal olarak bulunan Kulchitsky hücrelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. İntermedier tipte daha geniş sitoplazma bulunur. Miks tipte ise KHAK ile adenokarsinom veya skuamoz karsinom birlikte bulunur.
Adenokarsİnom

Sigara içimi ile daha az bağlantılı tümör tipidir. %25 oranında görülürler. Olguların 3/4'ü periferik yerleşimlidir. Nadiren santralde yer alırlar. Nekroz görülebilir, ancak kavitasyon sık değildir. Periferik olanlar plevrayı çeker, kalınlaştırır ve invaze edebilir. Bu makroskopik olarak malign mezotelyoma ile karışmaya yolaçar.

Tümörde değişik düzeylerde glandüler diferansiasyon görülür. Papiller yapılar, psammom cisimcikleri görülebilir. Tümör hücrelerinin nukleolusları belirgin, vesiküler nukleuslu, geniş soluk ya da eosinofilik sitoplazmalı hücrelerdir. Musin damlaları içerebilir. En önemli özellik, gerçek lümen oluşumudur. İnter veya intrasellüler boşluklar, iyi gelişmiş desmosomal bağlantılar mevcuttur. Sitoplazmada tonofilament demetleri vardır.

Bronkoalveoler tipi solid periferik nodül, multipl nodüler ya da periferik infiltrasyon şeklinde görülür. Terminal bronşiyol veya alveollerden kaynaklanır. Histolojik olarak akciğer parenkim yapısını bozmaksızın duvar boyunca yayılır (lepidik). Nukleusları daha çok bazalde yer alan, nuleolusları belirgin silendirik ya da kübik, mukus sekresyonu içerebilen hücrelerden oluşur. Bazen lümene doğru gelişen küçük papiller yapılar oluşturur. %10-15 oranında psammom cisimcikleri görülebilir.
Büyük Hücrelİ Karsİnom

Genellikle periferik bazan santral yerleşimlidir. Nekroz içerebilir. Sıklığı çeşitli serilerde %10-20 arasında değişmektedir. Histolojik olarak belirgin pleomorfizm gösteren, belirgin nukleoluslu, iri düzensiz nukleuslu, oval, fuziform ya da poligonal, soluk ya da eosinofilik sitoplazmalı, 30-50 milimikron büyüklüğündeki hücrelerden oluşur. Mitoz sık görülür. Berrak hücreli tiplerde sitoplazmada belirgin berrak görünüm, dev hücreli tipte eritrosit ve polimorf nüveli lökosit fagositozu gösteren pleomorfik dev hücreler görülür.
Adenoskuamoz Karsİnom

Adeno ve skuamoz karsinom özelliklerinin birlikte görüldüğü tümörlerdir. Tümör hücresinin çok yönlü diferansiasyonu sonucunda oluştuğu düşünülmektedir.
Karsİnoİd Tümör

Nöroendokrin kökenlidir. Büyük çoğunluğu santral yerleşimlidir. Ortalama 40 yaş civarında kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Akciğer karsinoid tümörlerinde, karsinoid sendrom görülme oranı düşüktür. Makroskopik olarak nodüler veya polipoid tarzda görülür. Yüzeydeki epitel genellikle sağlamdır. Damardan zengin, gri soluk renkli bir kitledir. Bölgesel lenf ganglionlarına yayılım gösterebilir. Mikroskopik olarak kaba kromatin yapısına sahip, nukleolusu seçilemeyen, santral nukleuslu, geniş soluk ya da eosinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Hücresel pleomorfizm, nekroz ve mitoz minimaldir. Fibrovasküler stroma dikkati çeker. Sitolojik olarak bol nörosekretuar granüller, desmosomlar ve bol mitokondri içerir. Lümen oluşumu ve tipik mikrovillüsler görülür. Tümör hücrelerini çevreleyen iyi gelişmiş bazal lamina mevcuttur.
Bronşİal Bez Karsİnomları

Bronş guddelerinden çıkan karsinomlardır. Tükrük bezinde görülen şekilleri ile aynı morfolojik özellikleri taşır.
Klinik Belirtiler

Akciğer kanserinin belirti ve bulguları öncelikle tümörün tipine, lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve yaygınlığına bağlı olarak değişir (Tablo II). Epidermoid ve KHAK'nin santral yerleşimine karşılık, adeno ve büyük hücreli karsinom periferik yerleşme eğilimindedir. Endobronşial santral tümörlerde öksürük, nefes darlığı, hemoptizi periferik olanlarda ise plöretik göğüs ağrısı ve dispne görülür. Bazen hiç semptom olmayabilir. Öksürük santral olanlarda periferik olanlara göre daha sıktır.

Akciğer apeks tümörleri, göğüs duvarına lokal yayılma ile sekizinci servikal ve birinci torasik sinirlere bası sonucu, kola yayılan omuz ağrısına neden olurlar. 'Pancoast'veya 'Superior Sulcus Sendromu'olarak da bilinen bu tabloya, 'Claude-Bernard-Horner sendromu'(myozis, ptozis, enoftalmus,ipsilateral terleme azlığı) eşlik edebilir.

Tablo II. Anderson Kanser Enstitüsünde Akciğer Kanserli 100 Hastadaki Semptom Sıklıkları.

Semptom


Sıklık (%)

Öksürük


21

Hemoptizi


21

Göğüs ağrısı


16

Dispne


12

Ağrı


6

İştahsızlık ve kilo kaybı


5

Boyunda kitle


5

Halsizlik


3

Superior vena cava obstrüksiyonu


3

Ses kısıklığı


3

SSS semptomları


3

Omuz ağrısı


2

Çomaklaşma


1

Epidermoid kanser genellikle ana bronş çevresinde büyür ve çevre dokuya invaze olur. Epidermoid kanserde rutin akciğer grafilerinde santral yerleşim olguların %64-69'unda görülür. Klinik tabloya daha çok öksürük, hemoptizi, wheezing, dispne ve pnömonitis hakimdir. Epidermoid kanserin rezeke edilebilme oranı yüksek, metastaz oluşturma potansiyeli düşüktür.

KHAK çoğunlukla santral yerleşimlidir. Öksürük, hemoptizi ve obstrüksiyon bulguları sıktır. En hızlı yayılım gösteren akciğer tümörü olması dolayısıyla tanı konulduğunda olguların 2/3'sinde metastatik odaklar görülebilir. Tanı sırasında hastaların %10 kadarında santral sinir sistemi metastazı belirti ve bulguları vardır.

Adenokanserde ise akciğer radyografisinde periferik yerleşim %65-72, plevra veya göğüs duvarı invazyonu %5-14 oranında görülür. Adenokanserin asiner, papiller ve bronkoalveoler tipleri mevcuttur. Sonuncu tip daha çok önceden akciğerde mevcut olan fibrozis, granuloma, asbestosis, alveolitis ve skleroderma ile ilişkili olarak görülür. Daha önceden bu hastalıkları bulunan olgularda, yeni bir radyolojik kitle ya da infiltrasyon görüldüğünde bronkoalveoler kanserden şüphelenilmelidir. Adenokanserde metastatik yayılım yüksektir ve sıklıkla beyin, karaciğer ve kemik metastazları görülür.

Büyük hücreli akciğer kanserinde periferik yerleşim %61-63 oranındadır. Lezyonlar daha çok (%41) 4 cm'den büyüktür ve kaviteleşme eğilimi gösterir. Hiler adenopati olguların %32 sinde, mediastinal adenopati ise %10 unda bildirilmiştir.

Hastaların %10'unda akciğer kanseri ile birlikte çeşitli sistemleri ilgilendiren paraneoplastik sendromlar görülebilir. KHAK'de daha sık görülürler. Hiperkalsemi, Cushing Sendrom�u, jinekomasti, trombositopeni, pulmoner hipertrofik osteoartropati, polimyozit, periferik nöropati, eritema multiforme ve nefrotik sendrom gibi belirtiler tümörün çıkarılmasından sonra gerileyebilirler. Çeşitli hormonal ve otoimmun mekanizmalar etyopatogenezde gösterilmiştir.
Tanı Yöntemleri

Akciğer kanserinde tanı ve evreleme amacıyla yapılabilecek birçok girişimli (invaziv) ve girişimsiz (noninvaziv) tanı yöntemi vardır. Tanı için kullanılan yöntemler aşağıda belirtilmiştir.
Balgam Sİtolojİsİ

Akciğer kanserinin malign hücreleri bronş sekresyonlarına karışarak dışarı atılırlar. Balgamın incelenmesi tecrübeli ellerde yüksek tanısal değere sahiptir. Şüpheli her olguda sabah balgamı 3 gün üst üste incelenmelidir. Balgam sitolojisinde santral bronş kanserlerinde yaklaşık %80, periferik bronş kanserlerinde ise %50 balgam sitolojisi pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Tecrübeli bir patolojist malign hücre saptanan balgam örneklerinin %85-95�inde hücre tipini belirleyebilir (18). Balgam çıkaramayan hastalara %15 serum fizyolojik ve %20 propylene-glycol karışımı inhale ettirilerek öksürük ve balgam çıkarma indüklenebilir.
Radyolojİk Yöntemler
Konvansiyonel Akciğer Grafisi

Solunum hastalıklarının radyolojik tanısında ilk adımı oluşturur. En sık posteroanterior (PA) akciğer grafileri kullanılmaktadır. Lateral grafiler PA grafide gözlenen bir lezyonun anatomik yerleşimini saptamak amacıyla kullanılır. Özellikle akciğer parenkimini değerlendirmek için yararlıdır. Tanı değeri %70-88 arasında değişmektedir. Hiler lenf nodlarının saptanmasında güvenilirliği %61-71, mediastinal lenf nodlarında ise bu oran %47-60'tır (15).

Akciğer grafisi ile kanserin tipi hakkında diagnostik bir görünüm olmasa da, santral yerleşmiş tümörler daha çok epidermoid veya KHAK, periferik yerleşimli tümörler daha çok adeno veya büyük hücreli kanser tipinde olmaktadır. Santral tümörler, radyolojik olarak santral kitle, unilateral hiler büyüme, tümör büyüdükçe ve havayolunu tıkadıkça atelektazi ve postobstrüktif pnömonitise ait görünüme neden olurlar. KHAK yoğun bir mediastinal lenfadenopati oluşturur. Periferik tümörler "corona radiata", plevral kuyruk işareti, satellit lezyon gösteren soliter kitle olarak görülürler.

Adenokarsinom, parenkimal skarlar ve ekzantrik kalsifikasyonlarla beraber olabilir. Adenokarsinomun bir alt grubu olan bronkoalveoler karsinom, soliter bir kitle, pnömonik infiltrasyon alanı veya multipl infiltrasyon alanları olarak karşımıza çıkabilir. İnfiltrasyonlar içinde hava bronkogramları görülür. Büyük hücreli akciğer kanserinin 2/3'sinde periferik lezyonlar 4 cm'den büyük bulunmaktadır. Pancoast tümöründe asimetrik apikal plevral kalınlaşma görülür. Çoğunlukla yassı epitel hücreli tiptedir ve kosta harabiyeti sık görülür. Ayrıca tümöre sekonder bulgular plevral efüzyon, kosta ve vertebra harabiyeti, diafragma paralizisi görülebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Akciğer kanserinin tanı, evreleme ve uygun tedavi şemasının seçiminde bilgisayarlı tomografi önemli bir yer tutmaktadır. Akciğer kanserinde prognoz ve uygun tedavi kombinasyonunun seçimi, primer tümör ve metastazlarının ayrıntılı biçimde ortaya konmasına bağlıdır.

Akciğer kanserinin BT kesitlerinde, belirsiz kenarlı, lobüle, heterojen yapıda ve yumuşak doku yoğunluğunda yapılar gözlenir. BT ile lezyonun boyutları, kenar özellikleri, yoğunluğu ve kalsifikasyon olup olmadığı saptanarak benign/malign ayırımı yapılabilir. BT direkt grafilerle saptanamayan multipl pulmoner nodülleri %50-75 sensitiviteyle gösterebilir (19). Direkt grafiler mediastinal ganglion metastazlarını belirlemede yetersizdir. BT ise tercih edilecek tanı yöntemidir. 10 mm'den daha büyük ganglionlar patolojik olarak kabul edilir. Gerek BT gerekse diğer görüntüleme yöntemleri ile selim/habis ganglion ayırımı yapmak mümkün değildir. Son yapılan çalışmalarda, akciğer kanserinin intratorasik lenf nodu evrelemesinde, mediastinoskopi ile karşılaştırılan BT'nin, yaklaşık %90 spesifisite ve sensitiviteye sahip olduğu gösterilmiştir (20). Fakat daha geniş planlanmış prospektif çalışmalarda ise, sensitivite ve spesifite %60 civarında tespit edilmiştir (21).

BT, mediastinal invazyon ve göğüs duvarı invazyonunu belirlemede, sınırlı bir değere sahiptir. Ancak plevral anormalliklerin erken tanısında diğer yöntemlere göre üstündür. Uzak metastazların saptanması için BT karaciğer ve sürrenalleri içine almalıdır. Karaciğer metastazlarını belirlemedeki en iyi tanı yöntemi BT ve Arteriyel Portografidir. BT'de sürrenallerde saptanan 3 cm'den büyük, düzensiz konturlu, nonhomojen boyanan tümörlerde malignite düşünmek uygun olur.

Akciğer kanseri şüphesi olan torakal kitlelerde BT eşliğinde 'Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi' (TTİAB) yapılabilir. Tanı oranının yüksekliği nedeniyle daha çok periferik, soliter, multipl yuvarlak opasitelerde ve Pancoast tümmörlerinde ön planda düşünülen bir yöntemdir. Habis lezyonlarda pozitif tanı, çeşitli serilerde %83-85 oranında bildirilmiştir (22). TTİAB ile tümöre ait hücre tipinin belirlenmesi, ancak %60-90 olguda mümkün olabilmektedir (23).

Bilgisayarlı tomografi, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının tanısında yetersiz kalmaktadır. Akciğer parenkimini değerlendirmek için, yeni bir teknik kullanılarak Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi (YRBT) çekilmektedir. Özellikle bronşektazi olmak üzere havayolu ve interstisiyel akciğer hastalıklarının tanısında önemli bilgiler sağlamaktadır.

Son yıllarda kullanılmaya başlayan Spiral (helikal) BT pulmoner nodüllerin saptanması ve özelliklerinin tanımlanmasında, normal BT'den üstündür. Bu yöntemle küçük arteriovenöz malformasyonlar, anjiografiden daha iyi gösterilebilmektedir. Mediastinal ve parankimal vasküler lezyonları, santral havayolu hastalıklarını, Spiral BT ve üç boyutlu görüntüleme özelliği sayesinde daha iyi tanımlamak mümkündür.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):

Bu yöntem birçok düzlemde görüntü vermekte, doku farklılığını ortaya koyabilmekte ve akımı gösterebilmektedir. T1 ağırlıklı grafilerde anatomik görüntü, T2 ağırlıklı grafilerde ise patolojik değişiklikler çok iyi gösterilmektedir.

MRG, kas ve yağ dokusu ile tümör dokusu arasındaki kontrast farkını daha iyi belirlediği için, tümörün göğüs duvarı invazyonunu BT'den daha iyi saptar. Özellikle pancoast tümörlerinde, göğüs duvar invazyonunun uzanımını, subklavian arter veya brakial pleksus tutulumunu en iyi belirleyen görüntüleme yöntemidir. MRG mediastinal, kardiak veya vasküler tutulumun değerlendirilmesinde BT�den iyidir. Ayrıca obstrüktif ve nonobstrüktif atelektazilerin ve tümör dokusunun postobstrüktif akciğer konsolidasyonundan ayırdedilmesinde kullanılır.

Mediastinal adenopatilerin ayırdedilmesinde, BT�ye belirgin bir üstünlüğü yoktur. Ancak subkarinal ve aortopulmoner penceredeki ganglionları belirlemede, BT�den daha üstündür. Hiler adenopatileri vasküler yapılardan ayırmada ve skar dokusunun rezidüel veya rekürrent tümörden ayrılmasında MRG kullanılmaktadır. Akciğer parankiminin değerlendirilmesinde, BT daha üstündür.
Bronkoskopİ

Bronkoskopi, trakeobronşial ağaçtaki patolojik değişikliklerin direkt olarak görülmesini ve bu bölgelerden muayene materyali elde edilmesini sağlayan değerli bir tanı yöntemidir. Bronkoskoplar başlangıçta rijid iken, İkeda tarafından bükülebilir özellikteki fiberoptik bronkoskop (FOB) geliştirilmiştir.

Santral yerleşimli tümörler, bronkoskopik olarak endobronşial kitle, submukozal veya peribronşial infiltratif lezyonlar şeklinde görülürler. Bu tip lezyonlardan histolojik ve sitolojik inceleme için materyal alınmasında daha çok endobronşial forseps biyopsisi, bronş lavajı, bronşial fırçalama ve transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA) kullanılmaktadır.

Santral lezyonların tanısında forsepsle alınan 3 veya 4 biyopsi örneği yeterli olmaktadır. Çeşitli çalışmalarda tanı değeri %55 ile %85 arasında bildirilmiştir (24). Büyük hücreli kanser dışındaki akciğer kanserlerinde, forseps biyopsisi ile elde edilen hücre tipleri ile otopsi veya torakotomi sonucunda kesinleşen histolojik tipleri arasında, belirgin korelasyon saptanmaktadır. Bronş lavajı, bronkoskop yolu ile bronş içine 30-50 ml serum fizyolojik verilerek uygulanan bir yöntemdir. Akciğer kanseri tanısındaki değeri tartışmalıdır. Forseps biyopsisi ve bronşial fırçalamadan sonra uygulandığında, tanı şansını arttırdığı gösterilmiştir. Santral tümörlerde ortalama tanı değeri %62 ile %79 arasında değişmektedir. Bronşial fırçalama, özellikle forseps biyopsisi ile birlikte uygulandığında, akciğer kanseri tanısında değerlidir. Ortalama tanı değeri %62 ile %78 arasındadır (25).

TBİA, bir katetere bağlı çeşitli çaplardaki korumalı iğneler ile uygulanır. Başlıca kullanım alanı akciğer kanserinin tanısı ve evrelendirmesidir. Özellikle tümörün submukozal lezyon olarak görüldüğü durumlarda ve bronkoskopik olarak operabl olduğu gözlenen tümörlerde, cerrahi sınırın tümör tarafından invaze edilip edilmediğinin belirlenmesinde, bu yöntemden yararlanılır. TBİA'nun en önemli uygulama alanı hiler ve mediastinal lenf düğümlerinden yapılan aspirasyon ile malign hastalıkların evrelendirilmesidir. Mediastenin evrelendirilmesinde TBİA�nun sensitivitesi %50, spesifitesi %96 ve doğruluğu ise %78 olarak bildirilmiştir (26).

Radyolojik olarak saptanan fakat subsegment düzeyinden daha uçta oldukları için FOB ile ulaşılamayan periferik kitle ve nodüllerin histopatolojik tanısı için transbronşial forseps biyopsisi, transbronşial fırçalama, bronş lavajı, TBİA ve bronkoalveoler lavaj (BAL) teknikleri kullanılmaktadır. Pozitif tanı, çapı 2 cm'nin altındaki lezyonlarda %25-30 iken, 2 cm'nin üzerindeki lezyonlarda %64 ve 4 cm'nin üzerindeki lezyonlarda da %80 civarındadır (27). Transbronşial forseps biyopsisi, diffüz veya sınırları belirli periferik akciğer lezyonlarında, bronkoskop forsepsi kullanılarak, parankimal biyopsi alınmasını sağlayan bir yöntemdir. Transbronşial forseps biyopsisinin negatif sonuçlandığı periferik lezyonlarda, TBİA ve transbronşial fırçalamanın tanıya %20 civarında katkıda bulunabildiği bildirilmiştir.

Bronkoalveoler lavaj (BAL), bronkoskop ucunun bir segment veya subsegment bronşuna wedge yapılmasından sonra, ilgili bronşa 37 oC, 100-300 ml serum fizyolojik verilmesi şeklinde yapılan bir lavaj türüdür. Bu yöntem daha çok malign olmayan interstisiyel akciğer hastalıklarının tanı ve izlenmesinde, immun sistemi baskılanmış hastaların opportünistik akciğer infeksiyonlarının tanısında kullanılır.

Ayrıca son yıllarda bronş kanserinin erken tanısı için, floresanlı parçacıklar inhale ettirilerek veya ışığa karşı duyarlaştırıcı bir madde olan Hematoporfirin injeksiyonundan sonra, floresanlı ışık kaynağıyla bronkoskopi yapılmaktadır. Bu teknolojik sistem büyük ümitler vadetmesine karşın, halen araştırma safhasındadır.
Dİğer Yöntemler
Ultrasonografi

Plevra ve subplevral alanları incelemek için kullanılan bir yöntemdir. Özellikle plevral sıvı miktar ve lokalizasyonunu belirlemek, plevra kalınlaşmasını minimal plevral sıvıdan ayırmak, toraks duvarına 2 cm den yakın pulmoner parankimal kitlenin lokalizasyonu ve iğne biyopsisi, perkütan iğne biyopsileri alınmasında kullanılmaktadır.
Torasentez ve Plevra Biyopsisi

Plörezi varlığında, tümörün plevral metastazı yönünden, plevra sıvısı sitolojik, plevra biyopsisi patolojik olarak tetkik edilir. Torasentezin, malign sıvılarda pozitif tanı değeri %50 civarındadır.
Skalen ve diğer Lenf Nodu Biyopsileri

Supraklaviküler çukurda, ön skalen kasın alt ucundaki küçük lenf düğümlerine veya başka bir bölgede palpe edilen lenf nodu varsa, biyopsi yapılmalıdır. Bu hem tanıyı koydurur hemde tümörün unrezektabl olduğunu gösterir.
Mediastinoskopi ve Mediastinotomi

Cerrahi tedavi düşünülen akciğer kanseri olgularında, karşı mediastinal tutulma şüphesi varsa, evrelendirmenin doğru olarak yapılması için bu yöntemlerin kullanılması gereklidir.
Torakoskopi

Son yıllarda videotorakoskopik yöntemlerle akciğer parankiminden veya hiler-mediastinal lenf düğümlerinden biyopsi alınabilmektedir. Akciğer kanserinde pozitif tanı değeri %90-95 tir (28).
Biyolojik Belirleyiciler

Tümör tarafından yapılan veya tümör varlığı ile yakından ilişkili maddelerdir. Kanda, vücut sıvılarında ve tümör dokularında ölçülebilmektedirler. Akciğer kanserinde ideal bir tümör belirleyicisi olmamakla birlikte en önemlileri şunlardır: Karsinoembriyonik antijen (CEA), Doku polipeptid antijeni (TPA), Karbohidrat Antijen 19-9 (CA 19-9), Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC Ag), Nöron Spesifik Enolaz (NSE), Kreatinin Fosfokinaz (CPK-BB), Cyfra 21-1, Bombesin, (Gastrin Releasing Peptid), ACTH, ADH, Calsitonin. Bu testler tanı amacından izlem ve prognoz açısından yararlı oılabilir.
Evreleme ve Prognoz
KHOAK'DE EVRELEME

Akciğer kanserinin anatomik yaygınlığının saptanması yani evrelendirmesi, hastalığın prognozunun belirlenmesi, tedavi şeklinin seçimi ve farklı klinik tedavi serilerinin sonuçlarının karşılaştırılması için gerekli bilgiyi sağlar. Özellikle küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olgularında, küratif cerrahi veya radyoterapi arasındaki seçimde evrelendirme esas rolü oynamaktadır.

Bu nedenle Amerikan kanser birliği (AJCC) ve uluslararası kanser mücadele birliği (UICC), akciğer kanseri için primer tümörün büyüklüğü ve yaygınlığına (T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N), uzak metastazın varlığına (M) dayanan TNM evrelendirme klasifikasyonunu, 1997 yılında modifiye etmişler ve bugün kullanılan tanımı yapmışlardır (Tablo III).

Tablo III. Akciğer Kanserlerinde Yeni Uluslararası TNM Sistemi (Mountain, 1997) (29).

PRİMER TÜMÖR (T)

T0: Primer Tümör saptanmaması.

Tx: Radyolojik ve bronkoskopik olarak saptanamayan fakat bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre bulunması.

Tıs: İn situ karsinom

T1: En büyük çapı 3 cm veya daha az olan, akciğer parenkimi veya visceral plevra ile çevrilmiş tümör. Bronkoskopik olarak lob bronşunun proximaline invazyon olmaması.

T2: 3 cm den büyük tümör veya herhangi büyüklükteki bir tümörün visseral plevraya yayılması veya hiler bölgeye kadar genişleyen atalektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olması. Bronkoskopik tetkikte, karinadan en az 2 cm daha uzakta olan tümör.

T3: Herhangi büyüklükteki tümörün, göğüs duvarı (Superiör sulcus tümörü dahil), diyafragma,mediastinal plevra,parietal perikarda yayılması veya tüm akciğeri kapsayan atelektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olması veya bronkoskopik tetkikte karinaya 2 cm�den daha az mesafede fakat karinaya yayılmamış olması.

T4: Herhangi büyüklükteki tümörün mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra ve karinaya yayılması veya malign plevra ve perikard sıvısı saptanması veya akciğerin aynı lobunda birden fazla neoplastik nodül bulunması.

NODAL TUTULUM (N)

N0: Rejyonal lenf nodlarında metastaz olmaması.

N1: Aynı taraf peribronşial ve/veya hiler lenf bezlerinde metastaz veya direkt yayılım mevcut.

N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subcarinal lenf bezlerinde metastaz olması.

N3: Karşı taraf hiler veya mediastinal lenf bezlerinde metastaz saptanması, aynı taraf veya karşı taraf skalen veya subraklavikuler lenf bezlerinde metastaz mevcut.

UZAK METASTAZ (M)
M0: Uzak metastazın olmaması

M1: Uzak metastaz mevcut.
Evre Grupları

"Occult" karsinom (TxN0M0), bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücreler belirlenmiş, fakat tümör radyolojik ve bronkoskopik olarak gösterilememiştir (Tablo IV).

1997'de evre I tümörler IA ve IB olarak ikiye ayrılmıştır. Evre I'de lezyonlar tamamen akciğer içerisindedir. Uzak metastaz veya lenf bezi tutulumu yoktur. Evre IA'da (T1 N0 M0) hastaların 5 yıllık yaşam süreleri, evre IB hastalardan daha iyidir. Bu hastalarda cerrahi tedavi tercih edilir. Evre IA�da 5 yıllık yaşam süresi %67, IB'de ise %57'dir. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHOAK) hastaların %13�ü IA, %23�ü ise evre IB�dir.

Evre II, 1997'de bu gruptaki hastalar yaşam sürelerine göre, IIA ve IIB olarak ikiye ayrılmıştır. Evre IIA (T1N1 Mo) hastaların 5 yıllık yaşam süreleri %55'tir. KHOAK'li hastaların %1 den daha azı bu evrededir. Evre IIB hastalar ise, T2N1M0 ve T3N0M0 gruplarını kapsar. Göğüs duvarına invaze, ancak lenf nodu tutulumu olmayan (T3N0M0) tümörlerin prognozu, lenf nodu tutulumu olan küçük tümörlere göre daha iyidir. Bu nedenle T3N0M0 tümör, evre III yerine, evre IIB olarak evrelenmektedir. Evre II B hastaların 5 yıllık yaşam süreleri %38'dir. KHOAK'in %7'si bu evrededir. Bu evredeki hastalarda cerrahi tercih edilir. Adjuvan tedavi ek bir yarar sağlamaz.

Evre III hastalar, cerrahi rezektabiliteye göre, IIIA ve IIIB olarak ikiye ayrılırlar. Evre IIIA tümörler, cerrahi olarak çıkarılabilmesine rağmen, evre IIIB tümörlere cerrahi tedavi yapılamaz. Evre IIIA hastalarda tümörün akciğer dışı yayılımı olmasına rağmen, sınırlı bir lenf bezi yayılımı vardır. Aynı taraf mediastinal veya subkarinal lenf bezlerine yayılmışlardır. Bu hastalar T3N1M0 veya T1-3N2M0 gruplarını kapsar. KHOAK'lerin %10�u bu evrededir. Bu hastalarda tedavi değişkendir. Halen bu hastalara, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanması önerilmektedir. Son yapılan çalışmalarda, evre IIIA hastalarda cerrahi öncesi kemoterapinin, yaşam süresini düzelttiği ve cerrahi sonrası hastalıksız süreyi uzattığı gösterilmiştir. Evre IIIA hastalarda 5 yıllık yaşam süresi %23'tür.

Evre IIIB hastalarda, tümörün akciğer dışı yayılımı ile beraber, karşı taraf hiler ve mediastinal lenf bezlerine, aynı veya karşı taraf skalen ve supraklaviküler lenf bezlerine, uzak metastaz olmaksızın yaygın mediastinal lenf bezlerine yayılım ve sitoloji pozitif malign plevral efüzyon mevcuttur. Bu hastalar T1-3 N3 M0 veya T4N0‑3M0 gruplarını kapsar ve KHOAK'nin %20'sini oluşturur. Bu hastalara palyatif tedavi uygulanır. Kesin tedavileri yoktur. Beş yıllık yaşam süresi çok yönlü tedavi ile %5'tir.

Evre IV, herhangi bir metastatik yayılımı olan hastaları kapsar. Bu hastalar herhangi T ve herhangi N�i olan M1 hastalar olarak gruplandırılır. KHOAK'li hastaların %27'si evre IV'dür. Bu hastalara cerrahi tedavi uygulanamaz. Palyatif olarak tedavi edilirler. Beş yıllık yaşam süreleri %1'dir. Bu hastaların ortalama yaşam süreleri 1 yıldan daha azdır (29) (30).
KHAK'de EVRELEME

KHAK'li hastalarda da, TNM sisteminin kullanılması önerilmektedir. Ancak esas prognostik değeri olana evreleme sistemi "Veterans Administration Lung Cancer Group" (VALG) tarafından önerilen evreleme sistemi kullanılmaktadır. Buna göre hastalık bir hemitoraksta lokalize ise sınırlı, hemitoraksın dışında daha yaygın ise, yaygın olarak evrelendirilmektedir (Tablo V).

Sınırlı hastalık olarak sınıflandırılan hastalarda, hastalık bir hemitoraks ve bölgesel lenf bezlerine (mediastinal, aynı taraf hiler ve supraklaviküler) sınırlıdır. KHAK'lerinin %30'u bu evrededir.

Tablo V. KHAK'de VALG Evreleme Sistemi

SINIRLI

Bir hemitoraksta sınırlı tümör

Aynı taraf hiler lenf bezlerinde

Aynı veya karşı taraf suprakklaviküler lenf bezlerinde

Aynı veya karşı taraf mediastinal lenf bezlerinde metastaz

YAYGIN

Karşı akciğerde metastatik lezyonlar

Uzak metastaz (ör. Beyin, kemik, karaciğer,adrenal bezler)

Malign plevral sıvı

Yaygın hastalığı olan hastaların karşı akciğere metastaz, uzak metastazlar veya malign plevral sıvısı vardır. KHAK'lerinin yaklaşık %70'i bu evrededir.

KHAK'lerinde radyoterapi ve kemoterapi uygulanır. Cerrahi nadiren düşünülür. Bu hastaların tedavisiz yaşam süresi ortalama 6-17 haftadır. Sınırlı evrede olan hastaların %50'sinden daha çoğu, ilaç tedavisine yanıt verir ve ortalama yaşam süresi 14 aydır. Yaygın evrede olan hastaların ancak %10-20'si ilaç tedavisine yanıt verir ve ortalama yaşam süreleri 1 yıldan daha azdır (30).
Tedavİ

Son 10 yıl içinde akciğer kanserinin tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Evreleme ile erken ve geç kalmış olguları birbirinden daha iyi ayırmak imkanı ortaya çıkmış ve inoperabl olarak kabul edilen birçok olguya cerrahi tedavi şansı verilmiştir. Akciğer kanserinde en büyük problem, erken tanı problemidir. Asemptomatik dönemde tanı konmuş hastaların tedavileri hem kolay hem de 5 yıllık yaşam şansları %60'ların üzerinde bulunmaktadır.
KHOAK'de Tedavi

KHOAK'i tüm akciğer tümörlerinin %70-80'ini oluşturur. Tedavisinde tek kür şansı cerrahidir. Ancak %30-40'ı yerleşim olarak rezektabldır.
Cerrahi Tedavi

Erken dönemde saptanan ve opere edilebilir hastalarda, esas tedavi yöntemidir. Ayrıca tanısal ve palyatif amaçlı uygulanabilir. Tümör yükünü azaltarak radyoterapi ve kemoterapinin etkinliğini arttırma amacı ile de yapılabilir. KHOAK'de cerrahi tercih edilir. Yaklaşık %25 tedavi amaçlı uygulanır. Cerrahiye uygun hasta seçimi önemlidir. FEV1'in 1.2 L üzerinde, FEV1/FVC'nin %50'nin üzerinde olması, hiperkarbi ve cor pulmonale olmaması gereklidir.

En sık uygulanan yöntem lobektomidir (%62) ve operasyonun mortalitesi %3 dolayındadır. Rezeksiyon genişliği arttıkça mortalitede artış olmaktadır (31). Operatif morbidite ve mortalite rezeksiyonun tipine, hastanın yaşına, pulmoner fonksiyona ve hastalığın klinik evresine göre değişmektedir. Evre I ve II'de cerrahi endikedir ve genellikle lobektomi yeterlidir. Cerrahi sonrası rekürrens olmaksızın 5 yıllık yaşam evre I'de %50-60, evre II'de %30-40 dolayındadır (32).

Evre IIIA'da T3, N1 olduğunda cerrahi rezeksiyon faydalı olabilir. N2 olduğunda cerrahi tartışmalıdır. N2 tutulumu torakotomide saptanmışsa, yani tek bir lenf düğümü bölgesinde mikroskopik metastaz varsa (minimal N2), cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. N2 olduğu operasyon öncesi saptanmışsa, genellikle inoperabl kabul edilir. Preoperatif kemoterapi veya radyoterapiye yanıt varsa cerrahi uygulanabilir. T3N1'de 5 yıllık yaşam %23 iken, tam rezeksiyon yapıldığında %42 dolayındadır. Minimal N2'de 5 yıllık yaşam %10-20, preoperatif olarak saptanmış N2'de ise %10'un altındadır. Evre IIIB genellikle rezeksiyon yapılamaz olarak kabul edilmektedir. Rezeksiyon yapılan IIIB'li hastalarda 5 yıllık yaşam %6'dan azdır. Evre IV'de soliter metastazlar dışında cerrahi önerilmemektedir (31).

Cerrahi sonrası yaşam süresini uzatmak amacı ile adjuvan tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi uygulanan bölgede tümör bulunan hastalarda, yüksek doz radyoterapi ile lokal rekürrensin azaldığı gösterilmiştir. Kemoterapi dolaşımdaki tümör hücrelerinin ve cerrahide saptanmayan subklinik metastazların eradikasyonunda etkilidir. Lokal yayılım gösteren hastalarda kemoterapi, hastalıksız yaşam süresini uzatırken, ortalama yaşam süresinde artış izlenmemiştir.

Evre III KHOAK'li olguların çoğunda, küratif cerrahiye olanak tanımayan bir yayılım vardır. Bunların yanıt oranlarını artırmak amacı ile cerrahi öncesi (neoadjuvan) tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi öncesi radyoterapi + kemoterapi tümör regresyonu ile tam rezeksiyonu kolaylaştırmakta ve ortalama yaşam süresini uzatmaktadır.
Radyoterapi

DNA zincirlerini bozmak yolu ile etki eder. Bu etki, hücre içi kimyasal radikaller oluşturarak veya doğrudan DNA zincirini kırarak sağlanır. İridyum 192, Sezyum 137, Iyot 125 ve Kobalt 60 en çok kullanılan radyoaktif ajanlardır. Mikroskopik rezidüel hastalıkta, genellikle 45-50 Gy, gross hastalıkta ise 60-70 Gy uygulanır.

Evre I ve II'de ancak cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda, küratif amaçlı radyoterapi uygulanır. Bu konuda yapılan bir çalışmada, 6100 cGy'dan az radyoterapi alan hastalarda 5 yıl yaşam %27, 6900 cGy'den fazla alanlarda ise %36 bulunmuştur (33). Evre IIIA'da N2 hastalığı olanlarda, radyoterapi küratif amaçlıdır. Bir çalışmada, N2 KHOAK'li hastalara 4000-6000 cGy uygulanmış ve ortalama yaşam T1N2'li hastalarda 12 ay, T2N2'li hastalarda 10 ay, T3N2'li hastalarda 8 ay olarak bulunmuştur. Hiperfraksiyone şemalar yaşam süresini daha çok uzatabilir (34).
Kemoterapi

Sitostatik ajanlar habis tümörlerin çoğunda %50 civarında etki gösterirler. KHOAK'de en etkili ajanların bile yanıt oranı %20 civarındadır. Tam yanıt oranı çok düşüktür (17). Kemoterapi uygulanacak hastanın performans durumunun iyi olması ve ilk defa kemoterapi alması, yanıt oranına olumlu yönde etki eder. Tek ajan tedavisi artık bırakılmıştır. Kombine tedavi rejimleri uygulanmaktadır. KHOAK'lerinde sisplatin içeren rejimler ön plandadır.

Vepesid + sisplatin kombinasyonunda, yanıt oranı ortalama %27 yaşam süresi 30�36 hafta, CAP (Cyclophosphamide + Adriamycin + Cisplatin) kombinasyonunda yanıt oranı ortalama %26 yaşam süresi 15�33 hafta, CAMP (Cyclophosphamid + Adriamycin + Methotrexate + Procarbazine) kombinasyonunda ise ortalama yanıt oranı %28 yaşam süresi 20�36 hafta bulunmuştur (8).

Yaygın KHOAK'de kemoterapinin yaşam süresine etkisi tartışmalıdır. Yanıt oranları %13-73 arasında değişmektedir. Ancak çoğu hastada %50'nin altındadır. Evre IIIB ve IV'de yalnızca iyi bir destekleyici tedavi ile ortalama yaşam 2.3-5.3 ay, kombine kemoterapi yapılanlarda ise 6.8-8.6 aydır (31).

İki kür kemoterapi sonunda tümörde küçülme saptanmazsa, daha fazla toksisiteye neden olmamak için tedavi kesilmelidir. Kemoterapiye çok az yanıt alınsa bile tedavi 1-2 yıl kadar sürdürülebilir (35).
KHAK'de Tedavİ

KHAK, tüm akciğer tümörlerinin yaklaşık %25'ini oluşturmaktadır. En önemli iki özelliği, çabuk yayılması ve kemoterapiye iyi yanıt vermesidir. KHAK hızlı yayılım gösterdiği için, başlangıcından itibaren sistemik hastalık olarak kabul edilmekte ve tedavisinde kemoterapi, ağırlıklı bir yer tutmaktadır. Sınırlı hastalıkta, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi uygulanabilir. Yaygın hastalıkta ise kemoterapi ve palyatif radyoterapi uygulanmaktadır. Tedavisiz, yalnızca destekleyici önlemlerle, sınırlı hastalık grubunda ortalama yaşam süresi 12 hafta, yaygın hastalıkta ise 5 haftadır.
Kemoterapi

KHAK için pekçok kemoterapi şeması vardır. Bunlardan ençok kullanılan iki tanesi CAV (siklofosfamid, adriamisin, vinkristin) ve EP (etoposid, sisplatin) protokolleridir.

Bu kemoterapi protokolleri ile, sınırlı hastalık grubunda tam yanıt %50'den fazla ortalama yaşam süresi 14 aydan uzun, 2 yıl hastalıksız yaşama oranı %20�25 bulunmuştur. Yaygın hastalıkta ise, tam yanıt %20 dolayında ortalama yaşama süresi ise 7 ay olarak izlenmiştir (35).

Tedavi etkinliğini artırmak için çeşitli yollar denenmektedir. Bunların arasında alterne ve ardışık kemoterapi protokolleri, standart protokole yeni ilaçların eklenmesi, kemoterapinin radyoterapi ve cerrahi ile desteklenmesi gibi yaklaşımlar vardır (36).

[Epidermoid_Karsinom]

silinmiştir

[uzman]

Allahalllah gene mi sen be adam. Bela mısın sen?
Ama senin eleştirilerin bu forumda önemsenmiyor bunu biliyor musun? Ve senin bilgin ve diploman da ancak tuvalet kağıdı değerinde....
Diğer katılımcı arkadaşlara saygılar....

[aserkansatı]

Ama bıraktıktan sonra hareketsiz kalmamak lazım,göbek yapıyor... :D

[uzman]

Dostum Serdar. Yaw canımı sıktı gene bu doktor denen adam yaw.
İnan şu an sigara olsa içecem ama hepsini yaktıydım saat 5 de. Sayın hocam kusura bakma başını ağrıttım. Bu göbek meselesini önemsememk lazım sanırım ilk başlarda. Sonra bir hal çaresi düşünülür nasılsa. Ayrıca bira rakı falan da göbek yapar boşveeerrr. Kanser olup da böyle doktorların eline düşmemek için bile sigara bırakılır.... :D
Saygılarıma....

[aserkansatı]

Strese ve göbeğe dikkat diyorum ben...

[uzman]

Strese ve göbeğe dikkat diyorum ben...

Serkan kardeşim göbek zengin gösterir... Sen de takma kafana... Ben bu yawşak doktoru sen de stres ve kiloları takma ikisi de aynı derecede zararlı. ;)
Saygılar...

[Epidermoid_Karsinom]

silinmiştir

[uzman]

Siteci (ne demekse?) değilim ama sen de sanırım artık iyice zırvaladın dr.
Daha Cümleleri bile doğru dürüst yazamıyorken seni kim dr yaptı yaw hakkatten sen şu bitirdiğin okulu ve diploma numaranı yaz hele? Bakalım gerçek mi yoksa sen de diğer sanal yalancılar gibi daha liseyi bile bitirememiş (lise mezunlarına bir kastım yok özür dilerim ) çapulcunun biri misin öğrenelim?
Ne dersin dr yüreğin yeter mi buna?
Saygılar....

[Bir Dost]

Haaa şu stres ve göbek evet bunlara dikkat edelim değilmi Ali

[Taygun KOCABIYIK]

abi ben sigara içmiyom içmedimde ama göbek var bu neden acaba :D

[Anıl ÜNALAN]

Ben sigara içmemeniz için zararlarını sayamam ama içmemenin mutluluğunu tarif edebilirim....

[Bir Dost]

Kendi adıma konuşuyorum evet sigara sağlığa keseye ve çevrene zararlı amaaa benim için sigara bir keyif onu içmekten büyük zevk alıyorum hele ramazan ayında pekii bu zevki bırakmalımıyım (kendi adıma)hayır abi ben bundan büyük zevk alıyorum neden bırakayım bırakmam sağlığım mı bozulacak bozulsun istesende istemesende bozulmayacakmı sigarayı keşke bıraksam diyenler sigarayı hiç bir zaman bırakamadılar sonucu malüm ee bari her eline aldığın sigara için pişmanlık yaşamada bu işin zevkini çıkarmaya bak bak ki iradenin zayıflığından kimsenin haberi olmasın eğer ölümüm sigaradan olacaksa olsun varsın şu dünyada her sigara içtiğimde pişmanlık yaşayıp yine içip öleceğime zevk alarak tat alarak keyif alarak ölürüm daha iyi arkadaşlar

[uzman]

Sevgili Can,
Ben senin söylediklerine muhalif olmak için yazmıyorum inan ki. Ama, sigara denilen zehir, hakikatten garip bir zehir. Kısa vadede zevk de veriyor. Ne diyeyim. Umarım zarar görmeyiz. Ayrıca sigaranın verdiği zevki başka kanallardan almak da mümkün görünüyor. Fakat size bir konuda katılıyorum. Eğer sigarayı bırakmış birine sorarsanız "ne zamandır içmiyorsun?" diye. O da size "Abiii, tam beş aya 23 gün 8 saat 7 dakikadır içmiyorum!" diyorsa o bırakamamıştır.
Saygılarımla...

[rüzgar2]

2002 yılının yılbaşından önce tüm arkadaşlara dedim ki 'Ben yılbaşı gecesi sigarayı bırakıyorum.' Güldüler, ısmarlama iş mi olur bırakacaksan hemen bırak dediler vs vs.O gün geldi sigarayı bıraktım tam 2,5 yıl içmedim.Bu dönem içinde hayatımın en sağlıklı en iştahlı en sportif günlerini yaşadım.
Yediğim yemeklerin tadını alıyordum...Okula 2 kilometre yolu yürüyerek gidiyordum çünkü daha güçlüydüm ve yorulmuyordum...Ve her zaman yaptığımız basketbol maçlarında destan yazmaya başlamıştım çünkü nefesim kesilip tıkanmıyordum...
Sonra bir anlık boşluk mu diyeyim,şımarıklık mı diyeyim adı her neyse,bir tane yakayım diye düşündüm ve tekrar sigaraya başladım.
İğrenç bir durum bu...Yenilgiye uğramak gibi bir şey.Her şey 3 yıl önceye döndü bir anda.
Evim okula daha yakın ama artık dolmuşla gidiyorum çünkü halsiz ve yorgun uyanıyorum,maçlarda da eski performans yok...
Yani işin özü eski tadım yok...
Bırakacağım...

Yeni okuyorum ve harika bir yazı.Son cümle bitirici.Geri sayım başladı.Tam 7 gün var yılbaşına.

[uzman]

Sami, senin sigara ile aran nasıl? İçmiyor musun?
Ben bırktım şu sıralar manyak gibi geziyom. :deli: :deli: :deli: Önüme çıkanla kavga ediyorum.
En son arkadaşın birinin boğazına çökmüş tam boğarken ayırdılar. Sonradan sebebini düşündüm ki saçmaladığımı o zaman anlayıp özür diledim.
Yani diyeceğim... Sigara içmeyene bırakmak kolay geliyor....
Saygılar...

[rüzgar2]

Sami, senin sigara ile aran nasıl? İçmiyor musun?
Ben bırktım şu sıralar manyak gibi geziyom. :deli: :deli: :deli: Önüme çıkanla kavga ediyorum.
En son arkadaşın birinin boğazına çökmüş tam boğarken ayırdılar. Sonradan sebebini düşündüm ki saçmaladığımı o zaman anlayıp özür diledim.
Yani diyeceğim... Sigara içmeyene bırakmak kolay geliyor....
Saygılar...
Ben sigarayı bırakalı çok oldu.En son 1,5 paket içiyordum.Bitlis te görev yaparken tütün sarıp içtim.Gerçek sigara oydu severek içtim.Tabiki günde 3 tane içebilseydim bırakmazdım(kötü örnek olmasın).Şimdi arasıra içime çekmeden içiyorum.Haftada 3 ü geçmiyor.Sigara beim kontrolum altında.Bu arasıra içme olayı 5.seneden sonra başlaması lazım yoksa tekrar esir olursunuz sigaraya(bence).

[uzman]

Valla helal olsun Sami. Bıraktığını bu kadar rahat yazan veya söyleyen birine rastlamadım daha önce. Abi ben tam olarak bu zehirden kurtulduğumu hissettiğim gün bunu pankarta yazar dolaşırım emin ol. :D
Benim aslında sormaya çalıştığım şu abi, nasıl oluyor da sigarayı herkes rahat bırakıyor? Neler kullanıyor, ne yiyor ne içiyor? Balık bu işte işe yarar mı? :deli:
gibi teknik sorulardır. Deneyimi olanlar cevaplarsa sevinirim...
Saygılar...

[Bir Dost]

Sevgili Can,
Ben senin söylediklerine muhalif olmak için yazmıyorum inan ki. Ama, sigara denilen zehir, hakikatten garip bir zehir. Kısa vadede zevk de veriyor. Ne diyeyim. Umarım zarar görmeyiz. Ayrıca sigaranın verdiği zevki başka kanallardan almak da mümkün görünüyor. Fakat size bir konuda katılıyorum. Eğer sigarayı bırakmış birine sorarsanız "ne zamandır içmiyorsun?" diye. O da size "Abiii, tam beş aya 23 gün 8 saat 7 dakikadır içmiyorum!" diyorsa o bırakamamıştır.
Saygılarımla...
Merhaba Ali Rıza öncelikle söylediklerime muhalif te olabilirsin bu konuda seni yargılamam Babam yaklaşık 15 senedir sigara içmiyor ve her bemin hatırladığım kadarıyla daha öncede 7 sene bırakmış ve bewnim geçirdiğim bir ameliyatın narkozundan geç çıktığım için tekrar başlamıştı sonra bir kaç sene daha içti ve 15 yıl oldu içmez her zaman şunu der oğlum sigara bırakılmıyor sigaraya ara verilir der sorarım nasıl bir duygu şu an içmediğine seviniyormusun elbette çok iyi olduğunu ve kendini bulduğunu söylüyor ama ekliyor 15 senedir içtiğim Türk kahvesinin tek bir fincanından zevk alamadım....şimdi 64yaşında ve içmiyor ama sanki birşeylerdende tat almıyor bilmem anlatabiliyormuyum sigarasız bir dünya çok güzel olurmuydu bilmiyorum ama bunu icad edeninde az kulaklarını çınlatmıyorum

[uzman]

Sevgili Can,
Bazıları der ki "sigarayı bırakmanın en iyi yolu hiç başlamamaktır!"
Galiba senin örneğine tam destek olabilecek bir söz. İyi de dostum, artık biz başladık. Bizim sülalenin, hem anne hem de baba tarafından bütün erkekleri akciğer veya gırtlak kanserinden ölmüşler. Buna en yakın örnek olan babam da akciğer kanserinden öldü :'(
Ben bir denemeye girdim. Umarım tam olarak unuturum. Ama dediğin gibi zor iş. Sizlerin de desteğiyle BIRAKACAĞIM.
Saygılar....

[Bir Dost]

Ali kardeşim kendi adıma buna o kadar sevinirim ki ah keşke bıraksan keşke bıraksak utandır be adamım bizleri utandır beni utandır,utandırda bırak şu meleti ki herkese örnek ol umarım başarırsın banada bu konuda ne düşerse yapmaya hazırım bunu bilesin

[muhabbetci]

Arkadaşlar;
Zararlı alışkanlıklar sizin bildiğiniz gibi kolay bırakılmaz.Sizin zararlı olarak adlandırdığınız bağımlılıklar; proğramlı olarak bırakılmadığında sizin cellatınızdır. Vücudumuzda oluşacak değişimleri takip etmediğiniz takdirde sorunlarla karşı karşıyasınızdır. (Ben 5 yıl önce nikotini bıraktımda)
Bırakmak istediğiniz nikotin bağımlılığı ise;100 mesaj sonra ben nasıl bıraktığımı açıklayağım. Öyle her yazılana inanmayın sigaradan ve alkolden ölen doktorlarda var.Deneyenlerden dinleyin derim ben.
Öyle ilaçla, akupunkturla kendinizi kandırmayın; herşey sizde bitiyor.YANİ BEYNİNİZDE VE KALBİNİZDE. Sayın ve saygıdeğer doktorlarımız alınmasın eğer bn onlara inanmış olsaydım dalak,safra kesesi,12 parmak bağırsağı, alınmış olarak karşınızda idim,ama okuma ve araştırmam sayesinde onlardan yırtdım. :D BU ŞAKA DEĞİL GERÇEKTİR.Son check-up da TÜRKİYEMİZDE OLMAYAN İLACI YAZIP VE BU İLACI ALMAN GEREKLİ VE SSK YAZMIYOR KENDİ CEBİNDEN AL diyen sayın doktor size ne kadar yardımcı olur bilemem.(Bu ilacı al diyen doktor kardeşim şu anda Karayiblerde yılbaşı tatilline gittiğine iddiaya gireririm.İnanmıyorsanız sayın DR nin yazdığı reçeteyi size göndereyim.
Lütfen her şeyi araştırın ve doğal olanı seçin.Kocakarı ilacı kadar dr reçeteside ölümcü olabilir.
Lütfen hasta hakları' nı mutlaka okuyun.

[uzman]

Değerli kardeşim. Sözlerinizi dikkatle okudum. Sigara ve alkol konusunda yazdıklarınız çok doğru. Gerçekten bırakması kolay değil. Ben mücadeleme devam ediyorum. Şu anda günleri saymış değilim amaaaa sigara denilen zehirden arındığımı hissediyorum artık.
Fakat bir konuda size katılmadığımı da üzeülerek söylemek isterim. Modern tıbba bir kötü örnekten dolayı sırt çevirmek yanlış. Eğer sizin doktorunuz kötüyse, doktoru da bırakmak lazım :D Ama tıbba olan inancımızı yitirmemeliyiz diye düşünüyorum.
İlginize teşekkürler....
Saygılarımla....

[Bir Dost]

Merhaba arkadaşlar öncelikle Uzman bey siz 25.12.2005 tarihinden beridir sigara içmiyorsunuz ben sizin asistanınız olarak günleri tutuyorum yanlış anlamayın sigarayı bırakan görmediğim için sizinde en ufak bir başlama ihtimalinizde gırtlağınıza çökeceğim şimdilik iyi gibisiniz umarım bırakırsınız kendi adıma sizin için dua ediyorum Evet moderen tıp bu konuda sürekli çalışıyor ve kesinlikle iyi de yapıyor ben kendi adıma moderen tıpa inanılmaz bağlıyım doktorlara gelince tartışılır ama saygı duyarım ssk daki doktorlarada hak vermiyor değilim ya kaç hastaya baksın ve nekadar ilgilensin hepsinin kendine göre bir nedeni var önderimiz beni Türk hekimlerine emanet edin demiş daha bunun üzerine nedenir bilse günde 70 hastaya bakacak bu hekimler sanırım o da bir an olsun düşünürdü bu sözü söylemekle ilgili

[uzman]

Rahmetli ulu önderimiz Mustafa Kemal Atatürk'ün bir balıkçılık forumunda adının anılmasından ayrıca mutluluk duydum. Rahmetli önderimiz de sigarayı çok içiyormuş. Sanırım vefatında bunun da tesiri olmuştur. Her resminde sigara var aşağı yukarı. ama bir de şu var ki bu zehirin zararı gün geçtikçe meydana çıkıyor. Yoksa eminim ki Mustafa Kemal Atatürk bize bu konuda da önderlik yapardı. Allh mekanını cennet eylesin...
Saygılar...

[Bir Dost]

Allah rahmet eylesin ........

[Epidermoid_Karsinom]

Fikirlere tahammul edemiyormusunuz mesajlarımı silen kimse ona söylüyorum siliyorsanız benimle dalaşanınkileride silin bari. o çok mu önemli fikirleri silemezsiniz. uzman online değil olsa mesaj yazacammm

[balıkcı]

Arkadaşım fikirlerinin silinmesine üzüldüm elimde olsa tekrar yazarım ama hakaret etmemelisiniz karşınızdakine tahamül edemiyor olsanız bile sizden ricam demin yazmış olduğunuz yazıdan o hakaret bölümünü silmeniz.

[Epidermoid_Karsinom]

kusura bakma arkadaş kızdım kızgınlıkla yazdım ama mesajlarım siliniyor surekli o uzman denen adam beni çok kızdırdı

[Epidermoid_Karsinom]

ABD’deki California Üniversitesi’nde görevli bilim adamı Manuela Martins-Green ve ekibi, sigara dumanına maruz kalan hücrelerin yaralanan bölgelere doğru gitmekte zorlandığını ifade ederek, yaraların iyileşmesine yardım eden fibroblast hücrelerin duman nedeniyle yapışkan hale geldiğini ve hareket etmekte zorluk çektiğini kaydetti.

Fareler üzerinde bir dizi araştırma yaptıklarını ifade eden bilim adamları, deney için kullanılan fareleri iki gruba ayırdıklarını ve birinci gruptakileri 6 ay süreyle sigara dumanına maruz bıraktıklarını bildirdi. Farelerde 5 milimetre çapında yaralar açan bilim adamları, sigarasız ortamda yaşayan farelerin yaralarının 7 gün sonra yüzde 95 oranında kapandığını, pasif sigara içen farelerin yaralarının aynı süre içinde sadece yüzde 85 oranında kapandığını saptadılar.

Kaynak : BMC Cell Biology

[balıkcı]

Şimdi oldu Emin bey her kes bir birine daha tahamüllü olmalı diye düşünüyorum aslında ilk tartışmalarda ben isterdimki sizin doğru yada yanlış bir şekilde tenkit ettiğniz arkadaşım Erol size cevap versin ama bazen cevap vermemekte bir cevaptır diye düşünüyorum.
Birbirimize daha sakin ve yapıcı olarak yaklaşırsak doru diyaloglar kurabiliriz aramızda.

[Epidermoid_Karsinom]

Sigara'nın içindeki zararlı maddeler

Bunlar kanserojen maddelerdir ve en tehlikelileri arsenik, benzin, kadmiyum, hidrojen siyanid, toluene, amonyak ve propilen glikoldur. Örneğin; siyanid kesinlikle öldürücü bir zehirdir. Genel olarak bilinen maddelerden bir kaçı;
Polonyum - 210 (kanserojen),
Radon (radyosyon),
Metanol (füzeyakıtı),
Toluen (tiner),
Kadmiyum (akü metali),
Bütan (tüpgaz),
DDT (böcek öldürücü),
Hidrojen Siyanür (gaz odaları zehiri),
Aseton (oje sökücü),
Naftalin (güve kovucu),
Hidrojen Siyanür (gaz odaları zehiri),
Arsenik (fare zehiri),
Amonyak (tuvalet temizleyicisi) ,
Karbon (eksoz Monoksit gazı),
Nikotin
ve 3.885 toksik madde.

Sonuç olarak ciğerlerimizde oluşan Katran (asfalt).

Kaynak : Genel Tıp Bilgileri

[Epidermoid_Karsinom]

NEDEN SİGARA İÇMEYE DEVAM EDİYORSUNUZ ?

Fiziksel Bağımlılık : Sigaradaki nikotin, alkol, kokain ve eroinden daha fazla bağımlılık yapan bir maddedir. Her soluktan 7 saniye sonra nikotin beyninize ulaşıp " iyi hissetmenizi" ve daha fazla "nikotin istemenizi" sağlıyor.

Fiziksel Alışkanlık : Sigaradan çekilen her nefes el ve ağız alışkanlığınızı kuvvetlendiriyor. Eğer günde 1 paket sigara içiyorsanız ve her sigaradan 10 nefes çekiyorsanız, günde 200 kez, yılda 73 000 kez bunu tekrarlıyorsunuz ve gittikçe güçlenen bir alışkanlık ortaya çıkıyor.

Duygusal Destek : Sigara tiryakileri sigarayı kötü zamanlarında destek olan, iyi zamanlarında neşelerini artıran bir arkadaş olarak görürler.

Kimlik : Bir çok sigara tiryakisi sigarayla kendini özdeşleştirmiştir.

Sosyal Alışkanlık : Eğer kahvenizin yanında veya kahvede, barda sigara içiyorsanız, belli sosyal durumlarda sigara içmeye kendinizi alıştırmışsınız demektir.

Sigara Endüstrisi : Sigara üreticisi firmalar, sigara, ile soğukkanlılık, kararlılık, incelik, güç ve öfkenin kontrol altına alınması arasında ilişki olduğuna insanları inandırmak için milyonlarca dolarlık reklam yapmakta, filmlerde önemli karekterlerin kendi sigaralarını içmeleri için yüzbinlerce dolar ödemektedirler. " Amerika gibi ülkelerde sigara içmek iyice kontrol altına alındığından, sigaralarını gelişmekte olan ülkelerde pazarlamakta ve insanların genç yaşta sigaraya başlayıp, devam etmeleri için her yolu denemektedirler. " Sigaraya alıştırdıkları kişinin bütçesinden her ay düzenli bir bölüme el koymaktadırlar.
Lütfen gizli ve açık sigara reklamlarına inanmayın !

Kendinize güvenin, sigarayı bırakabilirsiniz.

Stresle başa çıkmakta zorlanıyorsanız ailenizden, arkadaşlarınızdan, doktorunuzdan yardım isteyin.
Hastalıklı bir yaşam ve erken ölmek istemiyorsanız sigarayı bırakmayı başaracaksınız !


Kaynak: Unknow

[aserkansatı]

Emin Bey teşekkür ederiz de bir de ilacı olsa şu işin sigara bıraktıran.3 yıl içmedim tekrar başladım.Şimdi bırakıcam yine ama ya başlarsam endişesi var hep içimde...

[Epidermoid_Karsinom]

Sigarayı Bırakma Yöntemleri

İçtiğiniz Son Sigara Olsun !
Sabahları kahvaltıdan önce sigara içmeden güne başlayamayan, her fırsatta dumanaltı olmak için binbir türlü sıkıntıya katlanan, sigarasız kaldığında adeta kişilik değiştirecek kadar kendini kaybeden bir sigara bağımlısı mısınız? O halde sağlığınızı, geleceğinizi tehlikeye atmış durumdasınız. Üstelik bunu siz de biliyorsunuz. Haydi gelin, hayatınızı kurtaracak o kesin karar doğru adım adım nasıl yaklaşacağımızı gözden geçirelim. Sigarayı vücudumuzdan değil, hayatımızdan nasıl kovabiliriz, bir düşünelim.. Sigara kullanımı genellikle ergenlikte başlar. Ülkemizde 15 yaş üzerindeki 16 milyon kişi sigara içmektedir. Ergenler genellikle özenme, arkadaş çevresinden etkilenme,bağımlılık arayışı, kimlik karmaşası gibi nedenlerle sigaraya başlarlar. Bunun yanında yaşadıkları stresle başetmede zorluk çeken gençler, sigaraya yönelmektedir. Araştırmalar sigara içen ergenlerin benlik saygısının daha düşük olduğunu göstermektedir. Depresyon yaşayan kişiler de sigaraya daha fazla yönelir. Yapılan araştırmalara göre ülkemizde toplumun %43.6'sı sigara içmektedir. Bu oran erkeklerde %62.8, bayanlarda %24.3'tür.

Sigara Ciddi Zararlara Yol Açıyor:
Türkiye'de insanların %10.6'sı sigarayla ilişkili nedenlerle ölmektedir. Terörden yılda 2-3 bin, trafik kazalarından 6-7 bin, sigaraya bağlı hastalıklardan ise yılda 35 bin (günde 100 kişi ) hayatını kaybetmektedir. Sigara kullanımına bağlı ölüme yol açan hastalıklardan bazıları; kronik bronşit, amfizem, akciğer kanseri, kalp enfarktüsü, beyin damar hastalıkları, kalp damar hastalıkları, kronik tıkayıcı akciğer hastalıklarıdır. Araştırmalarda yapılan hesaplamalar gösteriyorki, günde 15 sigara içen 30 yaşındaki bir insanın normal ömrü, 5 yıl kısalmaktadır.

Sigara İçmeyenlerde Kanser Oluyor ?
Sigara içenleri yanıltan en önemli durumlardan biride sigara kullandığı halde kansere yakalanmayan pek çok insan olduğu gibi, sigara içmediği halde kanser olan pek çok insanın bulunmasıdır. Unutulmamalı ki sigara içenlerin çoğu, akciğer kanserine yakalanmasa da sigara içen bir kişinin ak*ciğer kanseri olma riski, içmeyene göre 8 kat fazladır ve akciğer kanseri olanlann % 80'i sigara içmektedir. Üstelik sigara sadece akciğer kanseri değil ağız boşluğu, gırtlak, yemek borusu, böbrek, rahim ağzı, mesane ve pankreas kanserleri ve akut lösemi riskini de arttırmaktadır. Sigara, kanser dışında mide ülseri, burger has*talığı, bağışıklık sisteminin zayıflaması, hormonların etkilenmesi sonucu kadınlarda cilt kırışıklıkları, adet düzensizlikleri, erken menapoz gibi pek çok soruna yol açabilmektedir.

Sigarayı Bırakınca Olanlar:
Özenti ya da stresle başetmek için başlanan sigara, bir süre sonra zevk verici olmaktan çıkar ve kişi sigarayı içmediginde ya*şadığı sıkıntıdan (yoksunluk belirtileri) kaçmak için sigara içmeye devam eder. Yoğun sigara kullanan kişiler, son sigaradan birkaç saat sonra tütün arayışı, huzursuzluk, sinirlilik, keyifsizlik, gerginlik, konsantre olamama gibi yoksunluk belirtileri yaşamaya başlar ve zamanla buna uykusuzluk, iştah artışı ve kalp atışı hızında azalma eklenir. Bu belirtiler 2-3 gün içinde en yüksek düzeye ulaşır ve 2-3 hafta sürer, iştah artışı ve kilo alma 6 ay devam edebilir. Özellikle tatlı yiyeceklere karşı aşırı istek olur. Dikkat isteyen işlerde performans bozulabilir. Bu belirtiler, yeniden sigaraya başlamanın en önemli nedenidir. Çoğu sigara tiryakisi, sigarayı istediği zaman bırakabileceğini iddia eder ama bu belirtileri ya*şayacak kadar sigaradan uzak kalmadığı halde bunun kendi ter*cihi olduğunu söyler. Oruç gibi, sigaradan uzak kalmak zorunda kaldıkları zaman, yukarıda saydığımız belirtileri yaşadıklarında ise bunu sigaraya değil, açlığa bağlarlar. Durumunu inkar etmek, her bağımlılık türünde tipik bir tutumdur.

Sigarayı Bırakmak Mümkün:
Araştırmalar sigara içenlerin % 90'ının sigarayı bırakmak is-tediklerini fakat bunu başaramadıklarım göstermektedir. Uyandıktan hemen sonra sigara içenler, hastayken sigara içenler, sigaradan uzak duramayanlar, sabahları daha fazla sigara içenlerin ciddi derecede bağımlılığı vardır ve bu kişiler sigarayı bırakmakta zorlanırlar. Sigarayı bırakanların %70'i ilk ayda tekrar kullanmaya başlarlar. Sigarayı bırakmış olanların dörtte birinden azı, ilk girişiminde bunu başarmıştır. Sigarayı kalıcı olarak bırakanların çoğu bunu başarmadan önce 3-4 kez bırakmayı deneyip yeniden başlamışlardır. Güzel haber şu ki, sigarayı bırakmaya çalışıp bırakamamak her şeyin sonu değildir.Neden başarısız kalındığından ders alarak bunu başarıncaya kadar tekrar tekrar gayret etmek gerekir. Araştırmaların verdiği başka iyi bir haberde de, Amerikada sigara içen kişilerin yaklaşık %45'inin sonunda sigarayı bırakabilmesidir. Demek ki en iiyisi, sigaraya hiç başlamamak. Eğer başlanmışsa bırakmak mümkün, ama geç kalmamak gerekir.

Profesyonel Yardım Alın:
Sigara bırakma programlarında en sık kullanılan yöntemler nikotin yerine koyma tedavileri (nikotin sakızları, nikotin bantları)Bupropion, psikoterapi, hipnoz ve akupunktur. Nikotin sakızları ve cilde yapıştırılan bantlar, özellikle fazla sayıda sigara kullanan kişilerin sigarayı bıraktıklarında yaşadıkları ciddi yoksunluk belirtilerini yatıştırmaya yarar. Avrupanın pek çok yerinde ve Amerika'da sigarayı bırakmak için uzun süredir kullanılan Bupropion(Zyban) isimli depresyon ilacı, Türkiyede de son zamanlarda kullanılmaya başlandı. Bu ilaç, sigara bırakıldığında ortaya çıkan huzursuzluk, sinirlilik, gerginlik, konsantra olamama, uykusuzluk ve iştah artışı gibi �depresif belirtileri � azaltır. Yeniden sigaraya başlamanın en önemli nedeni, bu belirtilerdir ve Bupropion kullanan kişilerin uzun vadede yeniden sigaraya başlama riski, kullanmayanların yarısı kadardır. Bupropion, bir çok depresyon ilacının aksine, uyku ve iştah artışı ya da cinsel isteksizlik gibi yan etkilere neden olmamaktadır. Hipnoz olmaya yatkın kişiler ise bu metottan büyük yarar gö*rebilir. Hipnozla sigaradan soğumak ve sigaraya karşı iradeyi güçlendirmek mümkündür.

Size Neler Düşüyor?

* Sigarayı bırakmak için kendinizi hazırlayın!
* Bırakmak istediğinize dair olumlu karar verin. Bunun ne kadar zor olabileceğine dair olumsuz düşünceleri engellemeye çalışın.
* Bırakmak isteyişinizin bütün nedenlerini sıralayın. Her gece yatmadan önce bu nedenlerden birini 10 kez tekrar edin.
* Sağlığınız ve başkalarına karşı sorumluluklarınızın yanında, güçlü kişisel nedenler geliştirin. Örneğin sigara mola*ları, safın almak için koşuşturma, ateş arama için ziyan ettiğiniz toplam zamanı vb. düşünün.
* Kendinizi fiziksel olarak forma sokmaya başlayın: Düzen*li egzersiz yapın, daha fazla sıvı alın, yeterince dinlenin ve aşırı yorgunluktan kaçının.
* Bırakmak için bir tarihi hedef olarak belirleyin. Doğum gününüz, evlilik yıl dönümünüz gibi özel günleri seçebi*lirsiniz. Eğer yoğun olarak iş yerinde sigara içiyorsanız, tatilde bırakın. Belirlediğiniz günü kutsal gibi kabul edin, hiçbir şeyin onu değiştirmesine izin vermeyin. Böylece bırakma gününüzü her yıl kutlayabilirsiniz.
* Ne Bekleyeceğinizi Bilin!
* Bırakma belirtilerinin -geçici- oldugunu bilin. Geneli sadece 2-3 hafta sürer.
* Yeniden başlamaların çoğunlukla, bırakma belirtile hala en yoğun düzeyde ve vücudunuzun nikotine bağımlı, olduğu sigarayı bırakma dan sonraki ilk hartada meydana geldiğini bilin. Bunun geçireceğiniz en zor zaman oldugunun farkında olun ve bu kritik dönemi atlatmak için iradeniz, aileniz, arkadaşlarınız gibi bütün şahsî kaynaklarınızı kullanın.
* Diğer yeniden başlamaların çoğunun da, sigarayı bıraktık*tan sonraki ilk 3 ay içinde oldugunu bilin. Yeniden başla*ma özellikle stresle, beklenmedik şekilde tetiktenin Bu du*rumlar. sigarayı rahatlamayla özdeşleştirdiği için, kişinin otomatik olarak sigaraya yöneldiği anlardır. Bunlar meydana gelmeden önce kendini hazırlamak zor olduğu için, oldugunda fark edebilmek önemlidir. Unutmayın, sigara bir alışkanlıktır, ama kırabileceğiniz bir alışkanlıktır.
* Daha önce sigarayı temelli bırakmış kişilerin çoğunun. bunu ancak birkaç denemeden sonra yapabildiklerin! bi*lin. ilk denemede bırakanlardan biri olabilirsiniz, ama 'yılmayın' ve yeniden deneyin.
* Başkasını Bu İşe Dahil Edin
* Hedeflediğiniz günde sigarayı bırakabileceginize dair bir arkadaşınızla iddiaya girin. Sigara paranızı her gün bir kenara koyun ve eğer sigara içerseniz o parayı bir yere bağışlayın. (Ama sigara içerseniz. vazgeçmeyin, gücünüzü toplayıp yeniden deneyin.)
* Eşmizin ya da bir arkadaşınsın sizinle birlikte sigarayı bırakmasını isteyin.
* Ailenize ve arkadaşlarınza sigarayı bırakacağınızı ve bunun tarihini söyleyin. Bu, hem bırakmadan önce. hem de sonra önemli bir destek kaynağı olabilir

Bırakma Yolları:

* Marka değiştirin, tadını kötü bulduğunuz bir markaya ge*çin.
* Hedeflediğiniz bırakma gününden 2 hafta önce, katran ve nikotin içeriği düşük bir markaya geçin. Bu, sigara içme davranışınızı değiştirmenize yardımcı olacakür. Ancak, da*ha fazla sigara içmeyin, içinize daha sık ya da daha derin çekmeyin, parmağınızla filtrenin deliklerin! kapatmayın. Bunların hepsi aldığınız nikotin miktanni arttırır; oysa amaç vücudunuzu yavaş yavaş nikotinsizliğe hazırlamaktır.
* Sigarayı Bırakmak İçin İpuçları
* Her bir sigaranın sadece yarısını için.
* Her gün ilk sigaranızı yakmayı bir saat geciktirin.
* Günün yalnızca tek ya da çift saatlerinde içme kararı alın.
* Önceden, o gün kaç sigara içeceğinize karar verin. Bu sayının üstündeki her sigara için istediğiniz bir yere para bağışlayın.
* Yeme alışkanlığınızı, sigarayı azaltmanıza yardımcı ola*cak şekilde değiştirin. Örneğin süt için (çoğu kimse sütün sigarayla gitmediğin! düşünür).
* Yemeklerinizi, sizi sigaraya yöneltmeyecek şeylerle bitirin.
* "Kafanızı toplamak" istediğinizde sigara yerine bir bar*dak meyve suyu için.
* Unutmayın ki sigarayı azaltmak bırakmanıza yardımcı olur, ama bunun yerini tutmaz. Günde yedi sigaraya ka*dar indiyseniz bırakma tarihini belirleme ve ona bağlı kalma zamanı gelmiş demektir.
* "Otomatik Olarak" Sigara içmeyin
* Gerçekten istediğiniz zaman için. Sırf alışkanlıktan dola*yı sigara yakmaya kalktığınızda, kendinizi yakalayın.
* Kül tablalarınızı boşaltmayın. Bu, her gün kaç sigara içtiğinizi size hatırlatacak, izmaritlerin görüntü ve kokular. hoş olmayacaktır.
* içtiğiniz her bir sigaranın farkına varın. Ters elinizi kullanarak, sigarayı farklı bir cebinize ya da her zaman koyduğunuzdan başka yerlere koyarak otomatik olarak siga-raya uzanma davranışınızı kırın.
* Gün boyu birçok kere, hiç düşünmeden sigara içiyorsanız, her sefer bir sigara yakarken aynaya bakmaya çalı*şın. Bunu istemediğinize karar verebilirsiniz.

Sigara İçmeyi Uygunsuz Hale Getirin:

* Sigarayı kartonla almayı bırakın. Bir paket bitmeden diğerini almayın.
* Evde ya da işte, yanınızda sigara taşımayı bırakın. Sigaraya ulaşmanızı zorlaştırın.

Sigara İçmeyi Hoş Olmayan Bir Hale Getirin:

* Sizin için özellikle zevk verici olmayan şartlarda sigara için. Örneğin başkalarıyla birlikte içmekten hoşlanıyorsanız bunu yalnız yapın. Sandalyenizi boş bir köşeye doğ*ru çevirin ve sadece içtiğiniz sigarayla onun olumsuz et-kilerine konsantre olun.
* Bütün izmaritlerinizi büyük bir cam kavanoz içinde top*layarak, sigaranın pisliğini hatırlamak için saklayın.

Bırakmadan Hemen Önce:

* Sigarasız olma egzersizleri yapın.
* Bir daha asla sigara içmeyeceğinizi 'düşünmeyin.' Her seferinde, o günü de sigarasız geçirmeyi düşünerek bırakın.
* Kendinize bugün sigara içmeyeceğinizi söyleyin ve içmeyin.
* Uzun süre kalan sigara kokusundan kurtulmak için elbi*selerinizi! temizleyin.

Bıraktığınız Gün:

* Bütün sigara ve kibritleri atın. Çakmakları ve kül tablala*rını saklayın.
* Diş hekimine gidip dişlerinizi! temizleterek sigara lekelerinden kurtulun. Dişlerinizin bu şekilde ne kadar güzel gözüktüğüne dikkat edin ve onları öyle tutmayı hedefleyin.
* Kendiniz ya da bir başkası için almak istediğiniz şeylerin listesini yapın. Maliyetlerin! sigara paket fiyatı üzerinden hesaplayın ve bu hediyeleri almak için parayı bir kenara koyun.
* O büyük günde kendinizi çok meşgul edin. Sinemaya, spor yapmaya gidin; uzun yürüyüşler yapın ya da bisiklete binin.
* Ailenize ve arkadaşları niza o günün sigarayı bırakma gü*nünüz olduğunu hatırlatın.
* Onlardan ilk haftalarda yaşayacağınız zorluklarda size yardımcı olmalarım rica edin.
* Kendinize bir mükafat ya da kutlama niyetiyle özel bir şey verin.

Bıraktıktan Hemen Sonra:

* Evde, iş yerinde ve çevrenizde temiz, taze, sigarasız bir ortam oluşturun. Kendiniz için çiçekler alın.
* Sigarayı bıraktıktan sonraki ilk birkaç gün kütüphane, müze, tiyatro, ibadethane gibi sigara içilmesine izin veril*meyen yerlerde mümkün olduğunca çok vakit geçirin.
* Bol su ve meyve suyu için. (Ama kafein içeren meşrubat*ta sakının)
* Alkol ve kahve gibi sigara ile bağlantı kurduğunuz içeceklerden sakının
* Elinizde sigara bulunmasını özlüyorsanız, anahtarlık, tespih, kalem gibi bir şeyle oynayın

Doç.Dr. ilhan Yargıç Psikiyatrist. Sigara ve Sigarayı Bırakma Yöntemleri
Psikiyatri penceresi
Editör Dr. Mustafa Güveli 2003 /Sayfa:239-250

[Epidermoid_Karsinom]

Emin Bey teşekkür ederiz de bir de ilacı olsa şu işin sigara bıraktıran.3 yıl içmedim tekrar başladım.Şimdi bırakıcam yine ama ya başlarsam endişesi var hep içimde...

Arkadaş bunun ilacı bir tane olmaz mucize bir ilaç yok. bu sırada türkçem kötü kusura bakma 15 yıl dışardayım amerikada. buna ait ilaç bulunmadı daha
psikolojik destek var alırsanız
fakat siz istiyorsanız bırakırsınız.

[aserkansatı]

Teşekkür ederim.Umarım dediğiniz gibi olur...

[Epidermoid_Karsinom]

Akciğer Hacim Azaltıcı Cerrahisi: Cerrahi Teknikler;
Dr. Akif TURNA


Akciğerin hacim azaltıcı cerrahisinde, her ne kadar en önemli faktör, uygun cerrahi indikasyonlara sahip istekli hastaları seçmek ise de, uygulanacak cerrahi teknik ve uygulanacak ameliyatın uygulanacağı akciğer bölümü de önem taşımaktadır. Çünkü, uygulanan cerrahi teknik, zor yöntemler içermemekle birlikte, yapılan cerrahi, "İlerleyici bir parenkim hastalığı olan hastaya yapılan bir rezeksiyon işlemi" olması nedeni ile, "çıkarılacak parenkim parçalarının" çok iyi bir şekilde öngörülmesini gerektirmektedir.


İlerleyici bir Parenkim Hastalığı Olan Amfizemde Parenkim Rezeksiyonu Nasıl İyileşme Sağlayabilir?
Akciğer hacim azaltıcı ameliyatı, temelde, ilerleyici akciğer parenkim kaybı olan bir hastalıkta, akciğer parenkimi rezeksiyonu yapmayı tanımlar. Bu paradoksu çözmek, bu ameliyatla meydana gelecek solunum mekaniği değişimini gözönünde bulundurarak mümkün olmaktadır. Bu ameliyat ile, ileri amfizemli hastada:

1. Ölü boşluğu (Total akciğer kapasitesi; TLC ve Rezidüel hacim; RV) azaltmak,
2. Diyafragmayı mümkün olduğunca fizyolojik konfigürasyonuna getirmek,
3. İntrinsik PEEP (Positive End Expiratory Pressure; Ekspirasyon sonrası pozitif basınç)' ı azaltmak,
4. Amfizemli akciğer tarafından kompresyona uğramış görece iyi akciğer parenkimini re-ekspanse etmek ve böylece,
5. Akciğer bozulmuş olan 'ventilasyon-perfüzyon' dağılımını iyileştirmek amaç edinilmektedir.

Ayrıca, bu işlem ile, 'trans-diyaframatik basınç' yükselerek düzelmekte, 'Solunum İşi' ( Work of breathing) de düşmektedir. Böylece, hava yolu obstrüksiyonunu azalmakta, FEV1 ve FVC yükselmekte sağlamak, 'harcanan ventilasyon' miktarını azalıp, gaz alışverişi iyileşmekte ve bu etkilerin toplamı olarak 'kardiak çıkımı' (cardiac output) artmaktadır (1, 2,3).

Özetle, akciğerin hacim azaltıcı ameliyatı, direkt olarak parenkim üzerine etkiler ile değil, solunum fizyolojisi ve solunum mekaniğini ilgilendiren mekanizmalar üzerinden iyileştirici (ancak palyatif) etkisini göstermektedir.


Pre-operatif Değerlendirme
Akciğerin hacim azaltıcı ameliyatlarından önce preop değerlendirme, belki de tüm cerrahi işlemlerde olduğundan daha da önemlidir. Değerlendirme döneminde hastaya aşağıdaki tetkikler istenmektedir:

1. Derin inspirium ve tam ekspiriumda çekilmiş PA ve yan akciğer grafileri
2. Pasif ve dinamik akciğer volümlerini ölçmek amacı ile Solunum Fonksiyon Testi (Pletismografi).
3. 'Density Mask' filtresi uygulanmış yüksek çözünürlüklü akciğer bilgisayarlı tomografisi (toraks HRCT)
4. Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon taraması
5. Arteriel kan gazları
6. Balgamda bakteriolojik tetkikler
7. Ekokardiografi.

Hastada, ameliyat, bu incelemelerin değerlendirilmesi ile karar verilebilir. Ameliyat için bütün merkezlerin tamamen kabul ettiği standart kriterler olmamakla birlikte, önceki konularda, bu, tartışılmıştır.


Cerrahi Teknikler
Bu ameliyatın ilk sonuçları, her ne kadar, ilk olarak Brantigan tarafından 1957 yılında bildirilmiş (4) ve Wakabayashi ve ark. tarafından (5) ilk kez 1993 yılında tekrar gündeme getirilmiş olsa da, tarih boyunca, çok sık olmayarak, genel olarak medikal açıdan çaresiz kalınan amfizemli hastalara, bazı ameliyatlar uygulanmış ve bu ameliyatlardan bazen iyi sonuçlar alınmış, ancak, bu sonuçlar başka araştırmacılar tarafından doğrulanamamış, bildirilen etkiler 'anektod' düzeyinde kalmıştır. Bu uygulamalar kısaca şu şekilde özetlenebilir:

1. Frenik sinir ablasyonu
2. Kosta rezeksiyonu
3. Diyafragma plikasyonu
4. Bronkial divizyon

Günümüzde, bu yöntemlerden hiç biri kullanılmamaktadır. Yukarıda belirtilen tetkikler yapıldıktan sonra, ameliyat için 2 ayrı karar sözkonusudur: Birincisi, ameliyat indikasyonu olup olmadığı, ikincisi, yapılacak rezeksiyonun, yeri ve miktarı. Bu ikincisi için PA grafi, toraks HRCT, density mask filtreli HRCT, ventilasyon perfüzyon sintigrafisi ve nihayet ameliyat sırasındaki görüntü (elastik geri toplanması en zayıf bölgeleri belirleyerek)'nün hepsi birden belirleyici olmaktadır. Çünkü, ne yazıkki, henüz, rezeksiyonun tam olarak nereden ve hangi ölçüde olacağını gösteren 'altın standart' olan tek bir tetkik bulunmamaktadır. Uygulanan cerrahi teknik, temel olarak, en çok hastalıklı (amfizemli) akciğer alanlarının saptanarak, stapler ve kenar sağlamlaştırıcı materyal (perikard, seamguard vb.) kullanılarak rezeke edilmesidir. Bu rezeksiyonun, mümkün olan en az hava kaçağı ile tamamlanması, çok sınırlı solunum rezervi nedeni ile, diğer ameliyatlarda olduğundan çok daha önemlidir. Toraksa ulaşıldıktan sonra, rezeksiyon için kullanılan cerrahi teknikler şunlardır:

1. Stapler ile 'wedge' rezeksiyon
2. Nd-YAG lazer ile bleb ablasyonu
3. Plikasyon
4. Bül ligasyonu

Çeşitli merkezler, ameliyat sırasında bu yöntemlerden birini ya da birden fazlasını uygulamaktadırlar. Ancak en önemli ve vazgeçilmez komponent stapler ile amfizemli alanların rezeksiyonudur. Lazer ile bleb ablasyonu, 2 cm'ye kadar olan bleb'lerin ortadan kaldırılması için kullanılır. Plikasyon yöntemi, wedge rezeksiyonu yapmadan, akciğerin kıvrılarak, sözkonusu amfizemli bölgenin respirasyon ve perfüzyon sistemlerinden ayrılması, bir başka deyişle, kesmeden belli bir bölgenin kıvrılarak iptal edilmesidir. 1997 yılında ilk kez yayınlanan teknik, A.B.D.'de bazı merkezler tarafından uygulanmaktadır (6). Temel olarak, uygulanan cerrahi, hastalığın da dağılımına bağlı olarak, unilateral ya da bilateral olarak yapılmaktadır. Bilateral ameliyatlar da, aynı anda ya da sıralı olarak uygulanmaktadır. Aşağıda, esas olarak kullanılan toraksa ulaşma yöntemleri özetlenmektedir:

1. Torakotomi
1. Aksiller
2. Anterior
2. Videoendoskopik Girişim
1. Unilateral
2. Bilateral
* Aynı anda
* Sıralı olarak
3. Sternotomi (Bilateral girişim)

Günümüze kadar, yukarıdaki yöntemler değişik merkezler tarafından değişik yoğunluklarla kullanılmasına karşın, günümüzde, en sık olarak Videoendoskopik yöntem (bilateral aynı anda ya da sıralı unilateral) ve median sternotomi yöntemi uygulanmaktadır. Verilen en iyi postoperatif sonuçlar ise, Cooper ve ark. Tarafından sternotomi ile yapılan wedge rezeksiyon uygulaması ile bildirilmektedir (7). Bu yöntemde, postoperatif ağrı en az olmakta, hastada yapılan işlemden dolayı oluşan solunum fonksiyonu inhibisyonu ise en düşük olmaktadır. Videoendoskopik yöntem ise, benzeri az ağrıya neden olmakta ve sternotomi ile karşılaştırıldığında çok küçük bir insizyon ile gerçekleştirilmektedir. Her ne kadar, randomize karşılaştırmalı prospektif bir çalışma bulunmasa da, postop orta ve uzun vadede ise oluşan kronik ağrılar açısından da, sternotomi daha avantajlı gibi gözükmektedir.


Akciğer Volum Azaltıcı Cerrahide Deneyimlerimiz
Kliniğimiz, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Servisi'nde, Ocak 1998'ten itibaren seçilmiş uygun hastalarda akciğer volüm azaltıcı cerrahiyi uygulamaktayız.

Olgularda preoperatif olarak yukarıda belirtilen tüm tetkikler yapıldı. Bu operasyonlardaki en önemli nokta olan hasta seçim kriterlerimiz Tablo I'de görülmektedir:

1. Heterojen ve hiperinflasyonlu amfizem
2. Belirgin solunumsal fizyolojik bozukluk (%15< FEV1< %35 )
3. Maksimum medikal tedaviye karşın dinlenirken ya da minimal fiziksel aktivitelerde, normal yaşam aktivitesini kısıtlayıcı ya da yaşam kalitesini bozan dispne bulunması
4. En az 6 aydır sigara içmiyor olmak
5. Yoğun pulmoner rehabilitasyon programına ve morbiditesi ve mortalitesi anlaşılmış olan ameliyata istekli olmak
6. Diyafragmada düzleşme ve max. 3 cm'lik hareket
7. TLC > %125, RV > %250
8. Yaş < 70
9. %70 < İdeal Ağırlık < %130
10. Operatif riski arttırabilecek bir major tıbbi problemi bulunmak

Ayrıca her hastada bulunmamasına dikkat ettiğimiz kontraindikasyonlar da şöyle sıralanabilir:

1. Belirgin koroner hastalık
2. Ventilatör bağımlılığı
3. 2 yıldan daha az yaşam beklentisi olan neoplastik hastalık ya da bronşektazi
4. Pulmoner arter basıncı > 45 mmHg
5. Sürekli Oksijen İhtiyacı > 6 lt/dk
6. Serum kreatinin > 150 mg / mL

Olgularımız, 1998 ve 1999 yıllarında, kliniğimizde opere edilmiş 4 ileri amfizem hastasıdır. Yaşları 43 ile 55 arası (ortalama:47) olan olgulara 3 sternotomi (bilateral girişim) 2 anterior torakotomi (1 olguda sıralı olarak) uygulandı.

Olguların başvurudaki FEV1 değerleri 0.44 ile 0.71 lt arasında değişmekte ortalama 0.61 lt ( %26 ) idi. Total akciğer kapasitesi (TLC) ortalaması 7.23 lt (%141), Rezidüel Hacim (RV) ortalaması ise, 5.70 lt (%326) olarak bulundu.

Tüm olguların, pre-operatif akciğer infeksiyonları balgam kültürleri yolu ile saptanarak uygun antibioterapi, göğüs fizyoterapisi, pulmoner tuvalet ve pulmoner rehabilitasyon programı ile minimun 4, maksimum 7 hafta süren pre-operatif egzersiz programı uygulandı. Olguların, operasyondan hemen önce, belirgin bir balgam üretimlerinin ve akciğer veya başka organa ait infeksiyon bulgularının olmaması sağlandı; preoperatif olarak balgam kültürlerinde patojen bakteri ürememesi şartı arandı. İndikasyonlar içinde yer alan "Yoğun pulmoner rehabilitasyon programına ve morbiditesi ve mortalitesi anlaşılmış olan ameliyata istekli olmak", ameliyattan hemen önce, olgular tarafından sağlanmış olması, belki de en çok önem verdiğimiz şart idi. Tüm rehabilitasyon programını görüp, ameliyata hazır hale gelen 2 olgu, bu son şartı, önce sağlar iken, ameliyattan 1 hafta önce sağlamadıkları için, opere edilmeyerek, seriden çıktı.


Post-operatif Sonuçlar
Dört olgudan hiç biri, postoperatif erken dönemde mekanik ventilatöre ihtiyaç göstermediler. Olgulardan 2'sinde 7 günü aşan (uzamış) hava kaçağı görüldü. Ancak bu durum, solunumsal iyileşmelerine engel olmadı. Tüm olgularda, postoperatif arteriel kan gazlarında iyileşme saptandı (Tablo III). Arteriel pO2 düzeylerinde iyileşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, arteriel pCO2 düzeyleri, anlamlı olarak değişim göstermedi. Ayrıca, solunum fonksiyon testlerinde de iyileşme görüldü (Tablo III). Bu iyileşme FEV1 de 0.61 lt'den 0.90 lt'ye %47.5, TLC'de, 7.23 lt'den 4.73lt'ye %34.5, RV'de 5.70 lt'den 3.34 lt'ye % 41.4 olarak gerçekleşti. Hastaların tümünün dispne derecelerinde iyileşme oldu. 6 dk yürüme mesafeleri 260 mt'den 340 m'ye çıktı (%30). 2 olguda, preoperatif yoğun olarak izlenen KOAH alevlenmeleri sıklığı biraz azalarak devam etmekte. Yalnızca 1 olgu, halen günde 1 kez 6 mg olmak üzere kortikosteroid kullanıyor. (Pre-operatif 12 mg kullanmakta idi. Preoperatif hiç bir olgu düzenli sistemik steroid almamakta idi).

Olgular, biri 28 ay olmak üzere median 20 aydır izlenmektedir. Bu süre içinde, tümü, pre-op. günlük aktivitelerinden daha iyi aktivitelere sahip bulunmaktalar, ancak, FEV1 değerlerinde izlenebilir düşüşler saptandı. Buna karşılık, halen ortalama FEV1 değerleri 0.8 lt ile pre-op. ortalamadan daha yüksek bulunmaktadır (Şekil 1).

Olgular, halen izlenmekte ve periodik kontrolleri yapılmaktadır. Bu olgulardaki mevcut en büyük problem, tekrarlayan infeksiyona bağlı KOAH alevlenmeleri olarak izlenmektedir. Bu olgularda, sürekli antibioterapi uygulanmasını öneren araştırmacılar bulunmasına karşın, bizim stratejimiz, alevlenme sırasında maksimum bronkodilatör tedavi ile, balgam kültür/antibiyogramlarına uygun antibiotik tedavisini uygulamaktır.


Sonuç:
Sonuç olarak, 'Akciğer'in Hacim Azaltıcı Cerrahisi', son dönem seçilmiş amfizem hastalarına uygulanabilen pre-operatif değerlenmenin çok önemli olduğu, uygulanan hastalarda, hem akciğer fonksiyonlarını, hem de arteriel kan gazlarını (özellikle pO2) düzeltebilen ve böylece olguların yaşam kalitelerini ve dispne derecelerini iyileştiren palyatif bir cerrahidir. Bu cerrahiye uygun olan olguların yalnızca bir kısmının akciğer nakline uygun olduğu (6) ve uygun lsa dahi ülkemizde akciğer naklinin henüz yapılamadığı göz önüne alındığında, sözkonusu olgulardaki tek rahatlatıcı cerrahi yöntem, akciğerin hacim azaltıcı cerrahisidir. Olguları izlediğimizde, bu iyileşme halinin en az 2 yıl sürdüğü ve bu olguların ameliyat olmamaları halinde ortalama yaşam sürelerinin 2 yıl olduğunun bildirildiği de dikkate alındığında, Akciğer'in Hacim Azaltıcı Cerrahisi uygun hastalarda yapılması önerilen bir cerrahidir.

Ancak, tam olarak etkilerinin ve bu etkilerin mekanizmalarının aydınlatılabilmesi için ileri çalışmalara gerek bulunmaktadır.

[Epidermoid_Karsinom]

Makale: Ueda K, Kaneda Y, Saeki K, Fujita N, Zempo N, Esato K. Related Articles, Links Abstract Hilar lymph nodes in N2 disease: survival analysis of patients with non-small cell lung cancers and regional lymph node metastasis.
Surg Today. 2002;32(4):300-4.
Hazırlayan: Dr. Songül Çuhadaroğlu, Mayıs 2003

Giriş: Naruke ve ark. AJCC nin kabul ettiği ve 1978’de sonuçları bildirilen bir lenf nodu haritasını öne sürmüşlerdir.Akc ca’lı hastarın tedavsinin üstlenildiği kliniklerde bu sistem TNM sınılandırılması olarak uygulanmıştır.Mountain’de bu sistemi bölgesel lenf no istasyonları açısından tekrar gözden geçirmiş ve kullanımı yaygınlaşmıştır.
Bu iki sistem arasındaki önemli farklılık N1 v1 N2 kategoroilerindeki sınırın tanılanmasındadır. Mountain, N1 istasyonlarını plevral (refleksiyonun ) yansımanın distalinde ve visseral plevra içinde olarak tanımlarken Narukle ve ark. N1 istasyonu tanımını sağ ve sol ana bronşun distali olarak yapmışlardır.Yeni tanımlamada hiler lenf nodlarının proksimali N2 sınıflandırmasına dahildir çünkü mediastinal plevral kılıf içinde kalır.Bu yeni sistemi kullanan çalışmalar ABD ‘de uygulanmaktadır. Akc karsinomu üzerine çalışan cerrahlar cerrahi sağkalımı doğru yansıtan nodal tutulumu doğru tespit etmelidirler.Çalışmamızın amacı N2 kategorisini doğru belirlemekti.
Materyal Metod: 1980-2000 yılları arasında KHDAK ve pozitif lenf nodu olan 147 hastaya majör pulmoner rezeksiyon ve komplet mediastinal lenf nodu disseksiyonu uygulandı.Bu 147 hasta bizim aynı dönemdeki akciğer karsinomu nedeni ile rezeke olmuş hastalarımızın %34 ‘ünü oluşturmaktaydı. Hastalık evresi patolojik TNM sınıflandırmasına göre belirlendi. Aynı taraftaki lob dahil olmak üzere hastalık evresi residü tümör kalmayacak şekilde bütünüyle makroskopik ve mikroskopik olarak incelendi. Sonuçlar bölgesel lenf nodlarına göre analiz edildi.
102 erkek , 45 kadın hastanın yaş aralığı 34-84 yaş ortalaması ise 63 idi.Hastaların %39 ‘unda tm sağ üst yada orta lobda ,%21 ‘inde sağ alt lobda ,%27 ‘de sol üst lobda ve %13’ünde sol alt lobda idi.).Yedi hastanın hücre tipi nonsquamöz ,50 hastanın hücre tipi ise squamöz hücreli idi. Skuamöz hücreli olmayan grupta 2 bronkioloalveolar karsinom, 9 büyük hücreli karsinom mevcut idi.
133 hastaya lobektomi, bilobektomi 14 hastaya pnömonektomi uygulandı. Tüm pozitif lenf nodlarını tespit etmek üzere istasyon alanları dikkatlice araştırıldı.
İstatiksel analizi StatView Versiyonu ile yapıldı. Cerrahi sonrası survi oranı Kaplan-Meier metodu ile, sürvi üzerine değişkenlerin etkisi ise log-rank testi ile tespit edildi. Cox-oranlı hazard analizi ise yaş, cinsiyet, hücre tipi, operasyon, postop T durumu ve patolojik N durumu gibi eşdeğişkenleri kullanarak bölgesel lenf nodu tutulumunun sürvi üzerindeki etkisini belirlemede kullanıldı.

Sonuçlar: Medyan 33 aylık takip süresinde 5 yıllık sürvi tüm hastalar için %41 idi. N1 ve N2 hastalar arasında sırası ile %49 ve %33 olmak üzere önemli bir fark mevcuttu (p=0.004). N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronş distalindeki lenf nodları pozitif , proksimalindeki lenf nodları ise negatifi idi. N2 hastalıkta ise trakeobronşial lenf nodlarının proksimalindeki ipsilateral mediastinal lenf nodları pozitif, proksimalindeki lenf nodları ise negatif idi. Squamöz hüc ca (%43) ve nonsquamöz hüc ca (%40) arasında sürvi oranlarında önemli bir fark bulunmadı.Her bir hücre tipine göre sürvi oranları hesaplandı. Skuamöz olmayan hücreli karsinomda ‘da N1 yada N2 hastalığa göre sırası ile %49 ve %31 olarak sürvi oranlarında önemli farklılık bulundu (p=0.011). Ama squamöz hüc karsinomun sağkalımı N1 hastalıkta %50, N2 hastalıkta %39 idi ve önemli bir fark mevcut değildi (p=0.095).
Hiler N1 olan hastalrın sürvilerini periferal N1 ve N2 hastalık ile karşılaştırdık. Hiler N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronşu çevreleyen lenf nodları pozitif idi ve tüm pozitif lenf nodları ana bronş distalinde yerleşimli idi. Periferik N1 hastalığında tüm pozitif lenf nodları lobar bronş distalinde idi. Hiler N1 olan hastaların sürvileri (%26), periferik N1 olan hastalarınkinden (%60) belirgin düşüktü.Ama hiler N1 hastalığı ile N2 hastalığında sağkalım (%33) oranları arasında önemli bir farklılık yoktu.
Hiler N1 hastalığı N2 hastalık ile birlikte grupladığımızda yeni N2 grubundaki sürvi oranı (%30) yeni periferik N1 sürvi oranından(%60,N1 hastalıktan hiler N1’in çıkarılması )(p<0.001)önemli ölçüde düşüktür.Squamöz hüc ca hastalarında yeni N2 hastalığın sürvi oranı (%32) yeni N1 hastalığınkinden(%61) önemli ölçüde düşüktür (p=0.015).
Sürvinin Cox analizi göstermiştirki, patolojik N durumu eski N2 hastalığın göreceli riski ile birliktedir. 1.175 (p=0.028,%95 güvenlik aralığı 1.063-2.907)T, yeni N2 hastalığın göreceli riski ise 2.65 idi (p=0.002,%95 güvenlik aralığı 1.431-4.926). Yaş, cinsiyet, hücre tipi, rezeke edilen lob ve patolojik t durumu sağkalımın istatistiksel olarak önemli belirteçlerindendir.

Tartışma:Akc karsinomu hastalarında nodal tutulum en önemli prognostik faktörlerden birisidir. Akc karsinomu verilerinin doğru toplanması ve karşılaştırılması amacı ile sabit ve üretken bir lenf nodu sınıflandırması gereklidir. Hiler lenf nodlarının tam doğru anatomik tanımlaması olmaması nedeni ile N1 ve N2 gruplarındaki sınır kesin belli değildir.Hangi lenf nodu metastazlarının N1 yada N2 hastalık ile birliktelik gösterdiği bile tartışmalıdır.ATS ve AJCC hiler lenf nodlarının N1 yada N2 grubuna dahil edilmesindeki zorluğu farketmişlerdir ve bunun lenf nodu disseksiyonu yapılan hastaların sürvi verilerinin araştırılması ile belirlenebileceğini önermişlerdir.Bu öneriler doğrultusunda KHDAK’li ve metastatik bölgesel lenf nodu olan 147 hastanın retrospektif sürvi analizlerini elde ettik.Medikal kayıtlarımızın gözden geçirilmesinde N1 hastalığın 5 yıllık sürvi oranı %49 iken N2 hastalıkta bu oran %33 idi.Bu veriler daha önceki kayıtlar ile uyumludur.
Hiler N1 hastalığı olan ve yeni N1 hastalığı olan hastaların sürvi oranlarını karşılaştırdık.Hiler N1 hastalarınını sürvileri yeni N1 hastalarınınkinden belirgin derecede düşüktü.Bu sonuçlar N1 hastalığını iki grupta inceleyen (hiler ve ya interlober lenf nodu hastalığı ve distal lenf nodu hastalığı)Yano ve ark bulguları ile benzerdir.Onlarda hiler veya interlober lenf nodu hastalığı bulunan hastaların ile distal lenf nodu hastalığı bulunan hastalara göre sürvi oranlarını belirgin olarak düşük tespit etmişlerdir.
Hiler N1 hastalığı olanlar ile N2 hastalığı olanları karşılaştırdığımızda sağkalım oranlarının istatistiksel olarak benzer olduğunu gözlemledik. Hiler N1 ve mediastinal lenf nodu tutulumu olan hastaların sağkalımları interlober yada daha distal tutulumu olanlara göre belirgin ölçüde düşüktü (p<0.001).
Bu yüzden yeni sınıflandırmalar önerdik. Yeni N1 kategorisinde interlober yada intrapoulmoner lenf nodları(N0 11-13 istasyonlar).Yeni N2 kategorisinde hiler ve mediastinal lenf nodları (N0 1-10 istasyonlar )olarak belirlendi.N faktörü ve operatif metod prognostik faktörlerdir.Eski N2 hastalığı ile karşılaştırıldığında yeni N2 hastalığının daha yüksek bir sağkalım olasılığı vardır.Bu yeni sınıflandırmanın cerrahi sonuçları daha doğru olarak temsil ettiğini düşünüyoruz.
Operasyon sırasında yeni N1 ve N2 kategorileri arasındaki sınıra eşdeğer hiler ve interlober istasyonların anatomik sınırlarını gözlemlemek kolaydır. Hiler lenf nodlarını trakeobronşial ve subkarinal elnf nodlarından ayırmak gereksizdir çünkü yeni N1 lenf nodları akc spesimeni ile an blok rezeke edilirler. Ama sağ orta yada alt lobların rezeksiyonunda intermedier bronşu çevreleyen rezidü N1 lenf nodları varlığı olasılığını belirtmeliyiz. Bu yaklaşım ile birlikte cerrahlar bölgesel lenf nodlarını nodal kategoriyi sınıflandıran doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde disseke edebilirler.

[Epidermoid_Karsinom]

bugün yeter. uzman okusun diplomamı scanerde scan edip buraya kopyalamak için ne yapmalıy bana bilgi ver mesajımı silen kimsen göndereyim.

[balıkcı]

Doktor bey bu değerli bilgileriniz için sitedeki her kes adına size teşekkür ederim sizin böyle güzel yazılarınızı bekliyoruz anlaşmazlıkları unutmalıyız artık diye düşünüyorum ne güzel bir çalışma yapmışsınız böyle çalışmalar varken neden birbirimizle kavga içinde olalım.

[aserkansatı]

Aramıza tekrar hoşgeldiniz demek istiyorum...Umarım bizlerle olursunuz...

[Epidermoid_Karsinom]

iyi düşincelerinize sağolun. fakat benim label ile alay edilmesi beni kızdırıyor. buraya diploma tarayınca yapışyırmayı yazın bir taneniz. ayrıca bir makale daha var erken evre AC ile ilgili


ERKEN EVRE AKCİĞER KANSERİ CERRAHİSİ ÖNCESİ İNDÜKSİYON KEMOTERAPİ UYGULANMASI; YENİ YAKLAŞIM



K.M.W.Pisters, MD, R.J.Ginsberg, MD, D.J.Giroux, MS, J.B.Putnam, Jr, MD et al.

( J Thorac Cardiovasc Surg 2000:119:429-39)



Hazırlayan: Dr. Ali Kılıçgün



Amaç: Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanserli (KHDAK) hastalarda perioperatif paklitaksel ve karboplatin ile kemoterapi uygulamasının cevap oranı, toksisite, rezektabilite oranı ve cerrahi morbidite ve mortalite oranlatı faz II çalışma ile değerlendirmektir.

Metod:Mediastinoskopi sonucu negatif olan ve indüksiyon kemoterapi ve cerrahi için yeterli medikal parametrelere sahip hastalar çalışmaya alındı. Superior sulkus tümörleri çalışmaya alınmadı.Preoperatif kemoterapi paklitaksel 225 mg/m2 ( 3 saatlik infüzyon) ve carboplatin 21 günlük arayla 2 kür uygulandı.Komplet rezeksiyon uygulanan hastlara postoperatif 3 kür kemoterapi planlandı.

Sonuçlar:Haziran 1996 ile temmuz 1998 yılları arasında 94 hasta çalışmaya alındı.65 hasta (%69) erkek ortalama yaş 64 idi(34-79). İndüksiyon kemoterapi sonrası (İKT) 53 hastada major cevap (94/53 %56) alındı.88 hastaya cerrahi eksplorasyon yapıldı ve 81 hastaya (%86) komplet rezeksiyon yapıldı. Opere edilemeyen hastaların dağılımı şöyle idi; 3 hastada progresyon, 1 hasta klinik irrezektabl, 1 hasta ex, 1 hasta takip dışı. 2 postoperatif ölüm gerçekleşti. 6 hastada patolojik tam yanıt gerçekleşti.90 hastaya (%96) preoperatif kemoterapi planlanmışken postoperatif hastaların %45 i kemoterapi alabildi.Kemoterapi ve cerrahi sırasında beklenmeyen morbidite gelişmedi. 1 yılllık sağkalım %85 olurken ortalama sağkalım henüz hesap edilebilecek uzunlukta olmadı.

Tartışma:Paklitaksel ve carboplatin ile yapılan indüksiyon kemoterapisi erken evre KHDAK hastalarda kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları ve yüksek cevap oranları ile uygulanabilir. Erken evra akciğer kanserli hastalarda prospektif randomize 3 kür kemoterapi ve cerrahi ile tek başına cerrahiyi karşılaştıran çalışma planlanmaktadır.



GİRİŞ

1999 yılında ABD’nde 171 600 yeni akciğre kanserli hastaya teşhis konmaktadır.Bunların % 80 i KHDAK olgulardır.Metastatik hastalık çok olmakla birlikte çoğunluğuda operasyon potansiyeline sahiptir. Cerrahi rezeksiyona rağmen klinik evre T2N0, T1-2N1, ve T3N0-1 5 yıllık sağkalımlar düşüktür.( %38,%34,%24,%22 ve %9).Postoperatif radyoterapi, kemoterapi veya birlikte uygulanması rezektabl KHDAK de hayal kırıklığı yaratmaktadır. Lokal ileri hastalığın tedavisinde cerrahi veya radyoterapi öncesi Cisplatin tabanlı İKT nin sağkalımı artırdığı gösterilmiştir. Sağkalım süreleri sonuçları ve postoperatif tedavi yetersizliği erken evre KHDAK de perioperatif kemoterapiyi içeren çalışmlar yapmayı gerektirmektedir.

Pakltaksel ve karboplatin kemoterapi rejimi metastatik KHDAK li olgularda yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu kombinasyon iyi tolere edilmektedir.En ciddi toksisite nötropeni ve periferal nöropatidir ve hastaların az bir kısmında görülür. Bu çalışma ve yapılan tüm çalışmalar paklitaksel ve carboplatin kombinasyonun iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir.3 saatlik paklitaksel infüzyonu yapılıyor ve bunu ayaktan hastalara yapılabiliyor ve bu veriliş şekli 24 saatlik düşük doz infüzyondan daha myelosupresif değildir.

Preoperatif 2 kür İKT planlanmasının nedeni metastatik hastalıkta 2 kür kemoterpi sonucu iyi cevap alınıyor olması ve cerrahi öncesi çok gecikmeden kaçınılmak istenmesidir.Postoperatif 3 kür uygulanmasının sebebi Roth ve arkadaşlarının evre III hastalıkta öneriliyor olmasıdır.

Çalışmanın ana amacı erken evre KHDAK li olgularda perioperatif paklitaksel ve karboplatin kemoterapi rejiminin cevap ve toksisite oranı, rezektabilite oranı komplet yanıt ve cerrahi mortalite oranını tespit etmektir. İkincil amacımız prospektif perioperatif kemoterapi+ cerrahi ile tek başına cerrahiyi karşılaştıran çalışmalara fikir vermektir.



METOD

Haziran 1996 ile temmuz 1998 yılları arasında histolojik tipleri belirlenmiş KHDAK li 94 hasta çok merkezli çalışmaya alındı.Hastaların klinik evresi T2N0, T1-2N1, ve T3N0-1 idi.Anamnez, fizik muayene, rutin laboratuar değerlendirmesi, BT, bronkoskopi, mediastinoskopi yapıldı.Klinik T evresi BT ile tanımlandı.Nodal evrelendirme mediastinoskopi ve BT ile yapldı. BT de 1 cm den büyük lenf nodları olan hastalara mediastinoskopi yapılarak negatif sonuçlar alındı.Klinik olarak N1 lenf nod tutulumu radyolog tarafından BT de kısa çapı 1 cmden geniş olanlar kabul edildi.Superior sulkus tümörleri çalışmaya alınmadı.Hastaların daha önce kemoterapi ve radyoterapi görmemiş olmaları, 18 yaşından büyük olmaları ve zubord performans skalasının 0 yada 1 olmaları ve yeterli hematolojik,renal ve hepatik fonksiyonlara sahip olmaları gerekmekte idi.

Rezaksiyon sonrası beklenen Fev 1 değerinin 1 litrenin üzerinde olmalıdır.

Hastalardan ve ilgili bilim dallarından izinler alındı.

Hastaların tedavi öncesi değerlendirilmesi; BT ( toraks ve üst batını-adrenalleri-içerecek şekilde), PA ve lateral akciğer grafisi, EKG, SFT, AKG, DLCO, bronkoskopi, mediastioskopi ve rutin laboratuar testleri içermekte idi. Klinik bulgusu olan hastalara beyin ve kemik görüntülemeleri yapıldı.Tüm toksisiteler Southwest Oncology Group toksisite kriterlerine göre derecelendi.

Tedavi Planı

Preoperatif Kemoterapi:

Uygun hastalarda 2 kür kemoterapi paklitaksel (225 mg/m2) 3 saatlik infüzyon(iv) ve karboplatin paklitaksel infüzyonunun ardından ½ saat sonra 21 gün arayla uygulandı.İkinci kür kemoterapi öncesi laboratuar testleri ve toraks grafileri tekrarlandı. 1. ve 2. kür sonrası progresyon görülen hastalar tedavi protokolünden çıkarıldı ve onlara cerrahi eksplorasyon önerildi. Tüm hastalara İKT öncesi premedikasyon uygulandı;dexamethasone, H2 antagonist, difenhidramin yapıldı.Bnların dozları kemoterapi toksisitesine göre ayarladı. Komplet yanıt kemoterapi sonrası radyografik bulguları tam rezole olan hastalar olarak tanımlandı. Parsiyel yanıt tm çapında %50 veya daha fazla azalma görülmesi olarak tanımlandı.Diğer hastlar stabil kabul edildi.

Cerrahi:

Progresyon görülmeyen hastalara 2.kür kemoterapi’den 3-6 hafta sonra torakotomi yapıldı.2.kür kemoterapiden 2 ve 6 hafta sonra hasta tekrar değerlendirildi. Bu amaçla SFT, EKG, X-ray, CT scan(toraks+üst abdomen) tekrar edildi.

Torakotomide rezeksiyon şekli operasyondaki cerrahın kararına göre oldu.Rezeksiyon boyutları makroskopik ve mikroskopik negatif cerrahi sınır olacak şekilde yapıldı.Wedge rez. ve segmentektomiden kaçınıldı.Tüm hastaların hiler lenf nodları diseke edildi ve komplet mediastinal lenf nodu biopsisi yapıldı.Sağ taraf 2,4,7,8,9,10 sol 4,5,6,7,8,9,ve 10 olacak şekilde.

Postoperatif kemoterapi ve takip:

Komplet rezeksiyon yapılamayan (R1,R2) ve pozitif mediastinal lenf nodu tespit edilen, T4 hastalığı olan, tedavi sırasında metastatik hastalık gelişen hastalar protokolden çıkarıldı.Kabul edilemeyen morbidite gelişen hastalar çalışmadan çıkarıldı.Tüm hastalar rekürrens, uzun dönem toksisite ve sağkalım açısından takip edildi. Komplet rezeksiyon yapılan ve progresyon görülmeyen indüksiyon kemoterapisi alan hastalara postoperatif 3 kür paklitaksel ve karboplatinden oluşna kemoterapi rejimi torakotomiden 8 hafta sonra uygulandı.Hastalar protokolün tamamlanmasından sonrailk yıl 3 ayda bir,sonra 6 ayda bir anamnez, fizik muayene ve radyografilerle takip edildi.

İstatistik:

Ana amaç erken evre KHDAK li (1B,II,seçilmiş IIIA) olgularda perioperatif paklitaksel ve karboplatinden oluşan kemoterapi rejiminin uygunluğunu değerlendirmektir.Cevap oranı, toksisite, patolojik komplet yanıt, rezektabilite, cerrahi morbidite ve mortalite oranı 80 hastada doğru olarak %11 hata ile tahmin edildi.Çalışmanın ön değerelendirmesi uygun ve cerrai uygulanmış 20 hastanın 1 ay takibi ile yapıldı.Beklenmedik morbidite ve mortalite gözlenmemesi üzerine çalışmaya devam edildi.Hastaların nüks ve ölüm zamanları çalışma kayıt zamanına göre hesap edildi.Tüm hastalar ölene dek takip edildi.



SONUÇLAR



Çalışmaya 94 hasta alındı ortalama yaş 64 idi.65 (%69) hasta erkek idi.(tablo I) Hastaların Zubrod skalası 0 ve 1 idi.Evreler şöyle idi;T2N0:42, T1N1:1,T2N1:27,T3N0:17, T3N1:7 hasta.Skuamöz hücreli ca en sık histolojik tip idi(%44). 12 hastada LDH yüksekliği mevcut idi.

İndüksiyon Kemoterapisi:(İKT)

90 hastaya İKT uygulandı.4 hastaya İKT tamamlanamadı. 3hastada paklitaksel alerjisi görüldü ve 1 hasta CVA geçirdi.

İndüksiyon Kemoterapiye Cevap:

1 hastada klinik komplet yanıt 52 hastada parsiyel yanıt gözlendi.Yüksek klinik yanıt oranı %56 olarak gerçekleşti.32 hastada stabil hastalık gözlendi(%34) ve 3 hastada progresyon görüldü. 6 hastanın İKT ye cevabı değerlendirilemedi.2 hastada paklitaksel reaksiyonu görüldü, 2 hastda yetersiz radyoloji bilgi mevcuttu, 1 hasta takip dışı kaldı, 1 hasta ex oldu.

Cerrahi Tedavi:

88 hastaya cerrahi uygulandı(%94). 81 hastaya komplet rezeksiyon yapıldı. Lobektomi 68 hasta, pnömonektomi 13,bilobektomi 4,eksploratris 2 , wedge rezeksiyon 1 hastaya yapıldı.Patolojik komplet yanıt 6 hastada görüldü. Patolojik evre hastaların %48’inde klinik evreye göre daha düşük, %16 aynı, %36 daha ileri evre olarak sonuçlandı. Patolojik evresi daha düşük bulunan 42 hastanın 30 u(%71) indüksiyon kemoterapisine major radyolojik yanıt alınan hastalardı. Evresi aynı kalan veya artmış olan hastaların ise %50 si İKT major yanıt alınan hastalardı.

Postoperatif tedavi:

43 (%46) hasta postoperatif kemoterapi almadı. Bunlardan 28 hastadan 19 u cerrahi-patolojik bulgulardan dolayı, 6 hasta cerrahi yapılmayan, 3 hasta ise paklitaksel reaksiyonu görülen hasta idi. 15 hasta ise 6 hasta postop iyileşmenin uzaması ve komplikasyonlar, 2 hasta zayıf performans, 2 hasta postop ölüm, 1 hasta nöropati, 1 hasta karaciğer enzim yüksekliği, 1 hasta metastaz saptanması, 1hasta takip dışı, 1 hasta yetersiz data nedeniyle postoperatif kemoterapi almadı.42 hasta postoperatif planlanan 3 kür kemoterapi aldı. 8 hasta ( bitkinlik (3), nöropati(2), uygulama hatası (1), radyoterapiye karar verilmesi(1), bilinmeyen nedenle(1) hasta) 2 kür postoperatif kemoterpi alabildi. 1 hasta nöropati nedeni ile 1 kür postoperatif kemoterapi alabildi. Potansiyel olarak postoperatif kemoterpi alabilecek 66 hastadan 42 (%64) si 3 kür alabildi.

Tedavi ile ilişkili komplikasyonlar:

İKT sırasında görülen komplikasyonlar; 3 hasta grade 3-4 paklitaksel hipersensitivite reaksiyonu, 1 hasta ciddi anemi ve trombositopeni, grade 3-4 nötropeni hastaların %35 inde görüldü; fakat febril nötropeni eklenmedi.%41 hastada bitkinlik görüldü. %28 ( 26 hasta) grade I, %24 gr II, % 5 gr III myalji-artralji görüldü. Komplikasyonlar genelde 1 hafta içinde kayboldu. Bulantı kusma nadir görüldü.4 hastada orta derecede periferal nöropati görüldü.

İKT sırasında 1 hastada ölüm gözlendi. Bu 71 yaşında kadın hasta kemoterapi ile ilişkili komplikasyolardan iyileşme sonrası serebrovasküler olay nedeni ile oldu.

Cerrahi morbidite; Solunum fonksiyon testlerinde önemli değişiklik gözlenmedi. Postopertaif 2 ölüm gerçekleşti. 1 hasta klinik T2N1 idi, komplet rezeksiyon sonrası T2N0 olarak evrelendirilmişti.61 yaşında erkek hasta idi.İKT’ye parsiyel yanıt sonrası lobektomi komplet rezeksiyon yapılmış idi.Ateş ve entübasyon gerektiren solunum yetmezliği gelişti.Uzun bir yoğun bakım sonrası ex oldu.İkinci hasta 69 yaşında erkek hasta klinik T2N0 idi.Pnömonektomi sonrası (komplet rez) T2N2 olarak evrelendi.Postop 1. gün pulmoner emboli sonucu ex oldu.Postop kemoterapi beklenmedik toksisite gelişmedi.

Sağkalım: 94 hasta 1yıllık %85 2 yıllık %56 olarak gerçekleşti.Ortalama sağkalım hesaplanamadı.



TARTIŞMA

Yalnızca cerrahi uygulanan T2N0,T1N1, T2N1,T3N0,T3N1, KHDAK li hastalarda 5 yıllık sağkalım düşüktür(%38-9). Postoperatif kemoterapi eklenmesinin surviye katkısı %5 veya daha az olmaktadır. Postoperatif radyoterapinin ise survi arttırdığı gösterilmemiştir.

Geçmiş dekadda indüksiyon kemoterapisi radyoterapi ile veya yalnız takiben cerrahiyi içeren faz II çalışmalar evre III hastalıkta yapılmıştır. İKT’nin potansiyel avantajları şunlardır; 1.Mikrometastatik hastalığın erken kontrolü 2.Primer tümör boyutlarının küçültülmesi 3.Hastanın onayı 4.ve iyi tolere edilebilmesi için hastanın rızası Bir merkezde evre IV hastalıkta uygulanmış ve yüksek yanıt alınmış.Evre III hastalıkta yapılan çalışmalarda komplet rezeksiyon oranı %50 ile %70 arasında komplet yanıt %5 ile %15 arasında olmuştur.Patolojik komplet yanıtın uzun dönem sağkalım sağladığı görülmüştür. Medyan sağkalım 18-24 ay 5 yıllık sağkalım %15-25 arasında bildirilmiştir.

Evre IIIA KHDAK’inde İKT ve cerrahiyi içeren 2 prospektif randomize çalışma yapılmış, İspanya ve M.D.Anderson çalışması.Cisplatin tabanlı kemoterapi preo ve postop 3 kür uygulanmış. Potoperatif radyoterapi İspanya çalışmasında tüm hastalara, M.D.A. çalışmasında ise inkomplet rezeksiyon yapılanlara uygulanmış. Her iki çalışmada İKT’nin sağkalımı önemli derecede arttırdığı görülmüştür. Uzun dönem takip gerekmektedir.

Evre III KHDAK’de cerrahi öncesi İKT uygulanmasının iyi sonuçları erken evredede İKT nin değerlendirilmesini içeren çalışmalar başlamasına neden olmuştur. Depierre ve ark. Fransada yaptıkları randomize çalışmanın ilk sonuçları bildirilmiştir. İKT mitomisin, ifosfamid ve cisplatin ile yapılarak cerrahi uygulandı ve yalnızca cerrahi uygulanan hastalar karşılaştırıldı(IB,II,IIIA). 355 hasta çalışmaya alınmış, 188 hasta evre I ve II, 167 hasta evre IIIA imiş.Patolojik tam yanıt 19 hastada (%11), patolojik evre geriletme ('downstaging') 95 hastada (%54) kemoterapi ile sağlanmış. Medyan survinin 10 ay daha iyi olduğu görülmüş (26-36 p:0.11)Postoperatif morbidite kombine çalışmada arttığı, özellikle fistül ve ampiyemde görülmüş.Mortalite oranında anlamlı fark gözlenmemiş.

Lokal rekürrens oranında fark görülmezken uzak metaztasta azalma görülmüş. Hastalıksız sağkalım kemoterapi kolunda önemli miktarda uzamış.

Çok merkezli evre III hastalıkta cisplatin tabanlı faz II çalışmalarda %56 klinik yanıt oranı gözlenmiştir. Bununla birlikte inoperable hastalarda paklitaksel-carboplatin kullanımında cisplatin-etoposide kombinasyonuna göre %22 daha fazla yanıt gözlenmiştir.Patolojik komplet yanıt cisplatin tabanlı tedavide evre III hastalıkta %6 daha az olmuştur.

Bu çokmerkezli faz II çalışma paklitaksel-carboplatin ile indüksiyon kemoterapisi erken evre KHDAK de uygulanabilir ve güvenlidir.Cevap oranı ve patolojik bulgular bu yaklaşımın erken evre rezeke edilebilir KHDAK’de sağkalımı artırdığını göstermiştir.

Tek başına cerrahi ile paklitaksel ve carboplatin ile indüksiyon kemoterapisi sonrası cerrahiyi karşılaştıran faz III çalışma planlanmıştır.

[levrek]

Selam arkadaşlar,
Emin Bey, bilgilendirme yazılarınız için teşekkür ederiz,hepimiz yetişkin insanlarız sonuçta ve eminim ki birçoğumuzda bırakmaya çok kere niyetlenip tekrar başlamışızdır,kimimizde başarılı bir şekilde bırakabilmiştir.Benim düşüncem olarak insan doğasında var olan ve hayatımızı şekillendiren alışkanlıklarımızdan kurtulmak pek kolay olamıyor maalesef.
Hepimizin yaşantısı türlü türlü sevinçler, mutluluklar,acılar,kaygılar,endişelerle harmanlanmıştır.Bunların arasından istediklerimizi seçip alamıyoruz,hepsini birlikte yaşıyoruz.Bu yüzden içenlerimizin birçoğu, gerçekten fiziksel bir bağımlılık,duygusal bir destek ya da bir kimlik arayışı içinde midir?Zannedersem bu durumda herkes için farklıdır,örneğin ben, içki içmiyorum,yani hiç bir zaman aramıyorum,arkadaşlarla bazen yemekli toplantılarda bir iki kadeh içmemde beni bağımlı bir duruma getirmedi,ya da duygusal bir durumda iken de içkiyi aramıyorum.Kimimiz, içici olarak, sadece dudak tiryakisidir,kimimizde güzel bir yemekten keyif aldığı kadar sigaradan da keyif alıyor olabilir.
Sonuç olarak, bu hayat harala gürelesinde,sağlığımızı dolayısıyla içmeyenlerin sağlıklarıyla da ilgilendiğiniz için tekrar teşekkür ederim ama,demokratik bir ortamda herkesin doğruları,kendi doğrularıdır,bunu değiştiremeyiz.Her ne kadar günlük hayatımızda düşünsel olarakta bize uymayan şeyleri istemesekte,fiziksel ya da düşünsel olarak hergün katlanmak zorunda kaliyoruz.Selim arkadaşımın söylediklerine ilaveden,bir elde beş farklı parmak izi bulunuyor,hiçbirimizin bir diğerimize ne kızmaya ,ne aşağılamaya nede hor görmeye hakkı vardır ,lütfen birbirimize kızıp sinirlenmeyelim,olumsuz yazılara cevap vermek zorunda değiliz, bu da güzel bir davranış biçimidir,sigara içmemek kadar,sevgilerimle

[ilhan]

Bende sigara içiyorum son 1 , 2 aydır bırakayım diyorum ama şimdilik değil diyorum sonra kendi kendime.
Daha önde 10 ay ve 8 ay olarak 2 sefer bıraktım inanın bu bırakmalarımda uyku düzenimden tutun daha hızlı düşünmeye kadar çok faydasını gördüm. Neden tekrar başladım bir hiç uğruna neden başladığımı bile bilmiyorum. ama bırakıreken ikisindede bir anda bıraktım ilk 15 gün kendimi oruçlu gibi hissediyordum ama sonraları sonraları düzene giriyor .
Kesin olarak şunu söylüyorum sigara beni yavaş yavaş öldürüyor çok yavaş öldürdüğü için bunun farkına varıyorum fakat sanki birşey olmaz tavırları ile içmeye devam ediyorum..
Bir önerim olacak
Formumuzda sigarayı bırakma kampanya düzenleyelim ve bırakalım tabi bukadar kolay değil ama ben varım kesin olarak bırakıcam....
Saygılarımla.

[HALDUN YALIMLI]

Doktor; Aramıza tekrar hoşgeldin.Bak bizlere ne güzel bilgiler aktarıyorsun, sanırım aktaracağın nice sağlıkla ilgili bilgilerin vardır bunların hepsini bekliyoruz. Sitemizde bu kadar değerli insanların birarada olduğu bir ortamda bir doktorun bulunması hepimiz ve sitamiz için zaten güzel bir durum en azından sağlık ile ilgili konularda profesyonel bir yorum ve yönlendirme sitemiz adınada çok olumlu bir kazanç olduğu kanısındayım. Elbette yaşanan bazı tatsız olaylar hepimizin hafızasında fakat önemli olan bundan sonra yaşanacak güzel paylaşımlar olduğu için yapılan yorumlar ve yazılan yazılarda kullanacağımız üslup ve birbirimize göstermemiz gereken saygıyı elden bırakmayalım. Sevgili Doktor; Uzman'a ve tatsız mesajları silene diplomayı scannerde taratıp yolama hadisesi falan bunlar gereksiz polemikler bu tip kırıcı ve gerginlik yaratıcı ortamlardan uzak duralım kaçınalım.Kimse kimseye bir şeyler ispat etmek mecburiyetinde değildir. Yaşanan tatsılıkları unutalım ve birbirimizle paylaşacağımız güzelliklerin tadını çıkaralım. Aramıza tekrar hoşgeldin DOKTOR.SAYGILAR

[balıkcı]

Dr.Emin bey benim sizden isteğim burada bulunan arkadaşlar ve bu sitenin amacı olan balıkcılık ile,de alakası olan bir çalışma olacak ,şöyle balık avında başımıza gelebilecek kazalarla ilgili bir çalışma bekliyorum mesela bir yılan ısırması durumunda ne yapmalıyız yada kanca her hangi bir şekilde vucudumuzun bir yerine batarsa yapmamız gerekenler hangi balıklar denizde veya tatlı sularda tehlikelidir şayet bilgileriniz dahilinde ise bizimle paylaşırsanız bizleride bilgilendirir kaza anlarında nasıl davranmamız gerektiğini öğreniriz.

[Taygun KOCABIYIK]

Doktor bey bu değerli bilgileriniz için sitedeki her kes adına size teşekkür ederim sizin böyle güzel yazılarınızı bekliyoruz anlaşmazlıkları unutmalıyız artık diye düşünüyorum ne güzel bir çalışma yapmışsınız böyle çalışmalar varken neden birbirimizle kavga içinde olalım.
Aynı şeylere katılıyorum Emin bey aramıza hoşgeldiniz.

[Epidermoid_Karsinom]

arkadaşlar ben pdf gönderecem ama bilmiyorum pdf nasıl gönderiliyor bana yazın lutfen

[Taygun KOCABIYIK]

Benim mail adresime atabilrsiniz yada zipleyip yollayabilirsiniz.

[Epidermoid_Karsinom]

yilanlar ile ilgili bir pdf dosyası yolladim. eğer yetersizse daha göndereceğim ama tıbbi kaynaklar insanlara agir geliyorlar. bu yüzden yollamadim

[Epidermoid_Karsinom]

bu bilgiler de gerekli.


kaynak : [Only Registered Users Can See Links]

SUDA BOĞULMA

* Havuz ya da denizde çırpınmakta olan kişiye suda kurtarmaalmamış kişilerin, yüzme bilseler dahi yaklaşmaması gerekir.
* Bir tekne ile yaklaşmak mümkün değil ise, ipe bağlı bir can simidi ya da tahta parçası, çırpınan kişiye yardım amacı ile atılabilir.
* Uzun bir sırık ya da ip ile kişiye ulaşmak denenebilir. Bunlar yapılamıyorsa, çırpınmaların bitmesi beklenir .
* Tekneye ya da sahile çıkarılan kazazedenin ABC’si kontrol edilir.
* Normal solunum ve dolaşım sağlandıktan sonra bilincin durumuna göre pozisyon verilir.
* Üzeri örtülerek nakledilir.

HAYVAN ISIRIĞI

Bir tahrik olmaksınız saldırarak ısıran kedi ya da köpeğin kuduz olmasından şüphe edilmelidir. Kuduz mikrobu ısırılmış bölgeden vücuda girer. Isıran hayvanın gözlem altına alınması gerekir.

Isırılma halinde, ısırık yeri hemen bol su ve sabun ile iyice yıkanır. Kazazede yürütülmeden nakledilmelidir.
Arı Sokması

İğnenin girdiği yerde kızarıklık, ağrı, kaşıntı, şişme olabilir. İğne hala ciltte ise düzgünce çıkarılır. İğne yerine buz koyarak soğutma yapılır. Alerjisi olanlar, astımlılar, ağızdan sokulanlar, çok sayıda arı tarafından sokulanların hemen nakli gerekir.
Yılan Sokması

Yılan zehirlenmelerinde ısırık yerinde ağrı, şişlik, morluk, hassasiyet vardır. Sokulan yer hareket ettirilmeden yıkanır. Isırılan yerin birkaç cm yukarısına boğucu sargı uygulanır. Isırık yeri 0.5 cm kesilerek ve elle sıvazlanarak zehrin kısmen çıkması sağlanır. Yaranın emilmesi etkili değildir ve zararlı olabileceği için uygulanmamalıdır. Isırık yerine buz uygulanabilir. Kişinin yatarak nakli sağlanır.
Akrep Sokması

Akrep sokmasında yara yerinde ağrı ve uyuşukluk olur. Solunum bozulabilir. Sokulan bölge yıkanır, buzla soğutulur, sokulan kol veya bacakla vücut arasına boğucu sargı uygulanılarak akrep antiserumu bulunabilecek bir merkeze yatarak nakledilir.

[aserkansatı]

Biz yanımızda sürekli amonyak taşıyoruz...(Gerçi trakonya çarptığında yoktu ama...)Arı soktuğunda ağrısını hemen geçiriyor.Akrepte faydası olmaz mı?

[Epidermoid_Karsinom]

ilkyardim amaçlari içinde hayati tehlikeyi azalttiktan sonra aci hissi düsünülmeli
akrep ve yilan serumu var. aci hayat kurtaricidir. aciyi kesmek zehir etkisini yoketmez. ari sokmasinda ari sayisi 3veya 4 olunca zehir (toksin) ihtimali artar. bir hastaneye gidin.
yilan isirmasinda yarali yeri kesme tavsiyesi pek dogru degil. bu yazilarda okursania görüyorsunuz. bu terkedilmiş bir tavsiye. isirigin bir miktar yukarisindan organ sikica baglanir. hastanaye gidilir.
basit ve alisilmis zehirsiz böcek isiriklarinda amonyak siziyi azaltir. ancak ben önermiyorum.