Akciğer Hacim Azaltıcı Cerrahisi: Cerrahi Teknikler;
Dr. Akif TURNA


Akciğerin hacim azaltıcı cerrahisinde, her ne kadar en önemli faktör, uygun cerrahi indikasyonlara sahip istekli hastaları seçmek ise de, uygulanacak cerrahi teknik ve uygulanacak ameliyatın uygulanacağı akciğer bölümü de önem taşımaktadır. Çünkü, uygulanan cerrahi teknik, zor yöntemler içermemekle birlikte, yapılan cerrahi, "İlerleyici bir parenkim hastalığı olan hastaya yapılan bir rezeksiyon işlemi" olması nedeni ile, "çıkarılacak parenkim parçalarının" çok iyi bir şekilde öngörülmesini gerektirmektedir.


İlerleyici bir Parenkim Hastalığı Olan Amfizemde Parenkim Rezeksiyonu Nasıl İyileşme Sağlayabilir?
Akciğer hacim azaltıcı ameliyatı, temelde, ilerleyici akciğer parenkim kaybı olan bir hastalıkta, akciğer parenkimi rezeksiyonu yapmayı tanımlar. Bu paradoksu çözmek, bu ameliyatla meydana gelecek solunum mekaniği değişimini gözönünde bulundurarak mümkün olmaktadır. Bu ameliyat ile, ileri amfizemli hastada:

1. Ölü boşluğu (Total akciğer kapasitesi; TLC ve Rezidüel hacim; RV) azaltmak,
2. Diyafragmayı mümkün olduğunca fizyolojik konfigürasyonuna getirmek,
3. İntrinsik PEEP (Positive End Expiratory Pressure; Ekspirasyon sonrası pozitif basınç)' ı azaltmak,
4. Amfizemli akciğer tarafından kompresyona uğramış görece iyi akciğer parenkimini re-ekspanse etmek ve böylece,
5. Akciğer bozulmuş olan 'ventilasyon-perfüzyon' dağılımını iyileştirmek amaç edinilmektedir.

Ayrıca, bu işlem ile, 'trans-diyaframatik basınç' yükselerek düzelmekte, 'Solunum İşi' ( Work of breathing) de düşmektedir. Böylece, hava yolu obstrüksiyonunu azalmakta, FEV1 ve FVC yükselmekte sağlamak, 'harcanan ventilasyon' miktarını azalıp, gaz alışverişi iyileşmekte ve bu etkilerin toplamı olarak 'kardiak çıkımı' (cardiac output) artmaktadır (1, 2,3).

Özetle, akciğerin hacim azaltıcı ameliyatı, direkt olarak parenkim üzerine etkiler ile değil, solunum fizyolojisi ve solunum mekaniğini ilgilendiren mekanizmalar üzerinden iyileştirici (ancak palyatif) etkisini göstermektedir.


Pre-operatif Değerlendirme
Akciğerin hacim azaltıcı ameliyatlarından önce preop değerlendirme, belki de tüm cerrahi işlemlerde olduğundan daha da önemlidir. Değerlendirme döneminde hastaya aşağıdaki tetkikler istenmektedir:

1. Derin inspirium ve tam ekspiriumda çekilmiş PA ve yan akciğer grafileri
2. Pasif ve dinamik akciğer volümlerini ölçmek amacı ile Solunum Fonksiyon Testi (Pletismografi).
3. 'Density Mask' filtresi uygulanmış yüksek çözünürlüklü akciğer bilgisayarlı tomografisi (toraks HRCT)
4. Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon taraması
5. Arteriel kan gazları
6. Balgamda bakteriolojik tetkikler
7. Ekokardiografi.

Hastada, ameliyat, bu incelemelerin değerlendirilmesi ile karar verilebilir. Ameliyat için bütün merkezlerin tamamen kabul ettiği standart kriterler olmamakla birlikte, önceki konularda, bu, tartışılmıştır.


Cerrahi Teknikler
Bu ameliyatın ilk sonuçları, her ne kadar, ilk olarak Brantigan tarafından 1957 yılında bildirilmiş (4) ve Wakabayashi ve ark. tarafından (5) ilk kez 1993 yılında tekrar gündeme getirilmiş olsa da, tarih boyunca, çok sık olmayarak, genel olarak medikal açıdan çaresiz kalınan amfizemli hastalara, bazı ameliyatlar uygulanmış ve bu ameliyatlardan bazen iyi sonuçlar alınmış, ancak, bu sonuçlar başka araştırmacılar tarafından doğrulanamamış, bildirilen etkiler 'anektod' düzeyinde kalmıştır. Bu uygulamalar kısaca şu şekilde özetlenebilir:

1. Frenik sinir ablasyonu
2. Kosta rezeksiyonu
3. Diyafragma plikasyonu
4. Bronkial divizyon

Günümüzde, bu yöntemlerden hiç biri kullanılmamaktadır. Yukarıda belirtilen tetkikler yapıldıktan sonra, ameliyat için 2 ayrı karar sözkonusudur: Birincisi, ameliyat indikasyonu olup olmadığı, ikincisi, yapılacak rezeksiyonun, yeri ve miktarı. Bu ikincisi için PA grafi, toraks HRCT, density mask filtreli HRCT, ventilasyon perfüzyon sintigrafisi ve nihayet ameliyat sırasındaki görüntü (elastik geri toplanması en zayıf bölgeleri belirleyerek)'nün hepsi birden belirleyici olmaktadır. Çünkü, ne yazıkki, henüz, rezeksiyonun tam olarak nereden ve hangi ölçüde olacağını gösteren 'altın standart' olan tek bir tetkik bulunmamaktadır. Uygulanan cerrahi teknik, temel olarak, en çok hastalıklı (amfizemli) akciğer alanlarının saptanarak, stapler ve kenar sağlamlaştırıcı materyal (perikard, seamguard vb.) kullanılarak rezeke edilmesidir. Bu rezeksiyonun, mümkün olan en az hava kaçağı ile tamamlanması, çok sınırlı solunum rezervi nedeni ile, diğer ameliyatlarda olduğundan çok daha önemlidir. Toraksa ulaşıldıktan sonra, rezeksiyon için kullanılan cerrahi teknikler şunlardır:

1. Stapler ile 'wedge' rezeksiyon
2. Nd-YAG lazer ile bleb ablasyonu
3. Plikasyon
4. Bül ligasyonu

Çeşitli merkezler, ameliyat sırasında bu yöntemlerden birini ya da birden fazlasını uygulamaktadırlar. Ancak en önemli ve vazgeçilmez komponent stapler ile amfizemli alanların rezeksiyonudur. Lazer ile bleb ablasyonu, 2 cm'ye kadar olan bleb'lerin ortadan kaldırılması için kullanılır. Plikasyon yöntemi, wedge rezeksiyonu yapmadan, akciğerin kıvrılarak, sözkonusu amfizemli bölgenin respirasyon ve perfüzyon sistemlerinden ayrılması, bir başka deyişle, kesmeden belli bir bölgenin kıvrılarak iptal edilmesidir. 1997 yılında ilk kez yayınlanan teknik, A.B.D.'de bazı merkezler tarafından uygulanmaktadır (6). Temel olarak, uygulanan cerrahi, hastalığın da dağılımına bağlı olarak, unilateral ya da bilateral olarak yapılmaktadır. Bilateral ameliyatlar da, aynı anda ya da sıralı olarak uygulanmaktadır. Aşağıda, esas olarak kullanılan toraksa ulaşma yöntemleri özetlenmektedir:

1. Torakotomi
1. Aksiller
2. Anterior
2. Videoendoskopik Girişim
1. Unilateral
2. Bilateral
* Aynı anda
* Sıralı olarak
3. Sternotomi (Bilateral girişim)

Günümüze kadar, yukarıdaki yöntemler değişik merkezler tarafından değişik yoğunluklarla kullanılmasına karşın, günümüzde, en sık olarak Videoendoskopik yöntem (bilateral aynı anda ya da sıralı unilateral) ve median sternotomi yöntemi uygulanmaktadır. Verilen en iyi postoperatif sonuçlar ise, Cooper ve ark. Tarafından sternotomi ile yapılan wedge rezeksiyon uygulaması ile bildirilmektedir (7). Bu yöntemde, postoperatif ağrı en az olmakta, hastada yapılan işlemden dolayı oluşan solunum fonksiyonu inhibisyonu ise en düşük olmaktadır. Videoendoskopik yöntem ise, benzeri az ağrıya neden olmakta ve sternotomi ile karşılaştırıldığında çok küçük bir insizyon ile gerçekleştirilmektedir. Her ne kadar, randomize karşılaştırmalı prospektif bir çalışma bulunmasa da, postop orta ve uzun vadede ise oluşan kronik ağrılar açısından da, sternotomi daha avantajlı gibi gözükmektedir.


Akciğer Volum Azaltıcı Cerrahide Deneyimlerimiz
Kliniğimiz, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Servisi'nde, Ocak 1998'ten itibaren seçilmiş uygun hastalarda akciğer volüm azaltıcı cerrahiyi uygulamaktayız.

Olgularda preoperatif olarak yukarıda belirtilen tüm tetkikler yapıldı. Bu operasyonlardaki en önemli nokta olan hasta seçim kriterlerimiz Tablo I'de görülmektedir:

1. Heterojen ve hiperinflasyonlu amfizem
2. Belirgin solunumsal fizyolojik bozukluk (%15< FEV1< %35 )
3. Maksimum medikal tedaviye karşın dinlenirken ya da minimal fiziksel aktivitelerde, normal yaşam aktivitesini kısıtlayıcı ya da yaşam kalitesini bozan dispne bulunması
4. En az 6 aydır sigara içmiyor olmak
5. Yoğun pulmoner rehabilitasyon programına ve morbiditesi ve mortalitesi anlaşılmış olan ameliyata istekli olmak
6. Diyafragmada düzleşme ve max. 3 cm'lik hareket
7. TLC > %125, RV > %250
8. Yaş < 70
9. %70 < İdeal Ağırlık < %130
10. Operatif riski arttırabilecek bir major tıbbi problemi bulunmak

Ayrıca her hastada bulunmamasına dikkat ettiğimiz kontraindikasyonlar da şöyle sıralanabilir:

1. Belirgin koroner hastalık
2. Ventilatör bağımlılığı
3. 2 yıldan daha az yaşam beklentisi olan neoplastik hastalık ya da bronşektazi
4. Pulmoner arter basıncı > 45 mmHg
5. Sürekli Oksijen İhtiyacı > 6 lt/dk
6. Serum kreatinin > 150 mg / mL

Olgularımız, 1998 ve 1999 yıllarında, kliniğimizde opere edilmiş 4 ileri amfizem hastasıdır. Yaşları 43 ile 55 arası (ortalama:47) olan olgulara 3 sternotomi (bilateral girişim) 2 anterior torakotomi (1 olguda sıralı olarak) uygulandı.

Olguların başvurudaki FEV1 değerleri 0.44 ile 0.71 lt arasında değişmekte ortalama 0.61 lt ( %26 ) idi. Total akciğer kapasitesi (TLC) ortalaması 7.23 lt (%141), Rezidüel Hacim (RV) ortalaması ise, 5.70 lt (%326) olarak bulundu.

Tüm olguların, pre-operatif akciğer infeksiyonları balgam kültürleri yolu ile saptanarak uygun antibioterapi, göğüs fizyoterapisi, pulmoner tuvalet ve pulmoner rehabilitasyon programı ile minimun 4, maksimum 7 hafta süren pre-operatif egzersiz programı uygulandı. Olguların, operasyondan hemen önce, belirgin bir balgam üretimlerinin ve akciğer veya başka organa ait infeksiyon bulgularının olmaması sağlandı; preoperatif olarak balgam kültürlerinde patojen bakteri ürememesi şartı arandı. İndikasyonlar içinde yer alan "Yoğun pulmoner rehabilitasyon programına ve morbiditesi ve mortalitesi anlaşılmış olan ameliyata istekli olmak", ameliyattan hemen önce, olgular tarafından sağlanmış olması, belki de en çok önem verdiğimiz şart idi. Tüm rehabilitasyon programını görüp, ameliyata hazır hale gelen 2 olgu, bu son şartı, önce sağlar iken, ameliyattan 1 hafta önce sağlamadıkları için, opere edilmeyerek, seriden çıktı.


Post-operatif Sonuçlar
Dört olgudan hiç biri, postoperatif erken dönemde mekanik ventilatöre ihtiyaç göstermediler. Olgulardan 2'sinde 7 günü aşan (uzamış) hava kaçağı görüldü. Ancak bu durum, solunumsal iyileşmelerine engel olmadı. Tüm olgularda, postoperatif arteriel kan gazlarında iyileşme saptandı (Tablo III). Arteriel pO2 düzeylerinde iyileşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, arteriel pCO2 düzeyleri, anlamlı olarak değişim göstermedi. Ayrıca, solunum fonksiyon testlerinde de iyileşme görüldü (Tablo III). Bu iyileşme FEV1 de 0.61 lt'den 0.90 lt'ye %47.5, TLC'de, 7.23 lt'den 4.73lt'ye %34.5, RV'de 5.70 lt'den 3.34 lt'ye % 41.4 olarak gerçekleşti. Hastaların tümünün dispne derecelerinde iyileşme oldu. 6 dk yürüme mesafeleri 260 mt'den 340 m'ye çıktı (%30). 2 olguda, preoperatif yoğun olarak izlenen KOAH alevlenmeleri sıklığı biraz azalarak devam etmekte. Yalnızca 1 olgu, halen günde 1 kez 6 mg olmak üzere kortikosteroid kullanıyor. (Pre-operatif 12 mg kullanmakta idi. Preoperatif hiç bir olgu düzenli sistemik steroid almamakta idi).

Olgular, biri 28 ay olmak üzere median 20 aydır izlenmektedir. Bu süre içinde, tümü, pre-op. günlük aktivitelerinden daha iyi aktivitelere sahip bulunmaktalar, ancak, FEV1 değerlerinde izlenebilir düşüşler saptandı. Buna karşılık, halen ortalama FEV1 değerleri 0.8 lt ile pre-op. ortalamadan daha yüksek bulunmaktadır (Şekil 1).

Olgular, halen izlenmekte ve periodik kontrolleri yapılmaktadır. Bu olgulardaki mevcut en büyük problem, tekrarlayan infeksiyona bağlı KOAH alevlenmeleri olarak izlenmektedir. Bu olgularda, sürekli antibioterapi uygulanmasını öneren araştırmacılar bulunmasına karşın, bizim stratejimiz, alevlenme sırasında maksimum bronkodilatör tedavi ile, balgam kültür/antibiyogramlarına uygun antibiotik tedavisini uygulamaktır.


Sonuç:
Sonuç olarak, 'Akciğer'in Hacim Azaltıcı Cerrahisi', son dönem seçilmiş amfizem hastalarına uygulanabilen pre-operatif değerlenmenin çok önemli olduğu, uygulanan hastalarda, hem akciğer fonksiyonlarını, hem de arteriel kan gazlarını (özellikle pO2) düzeltebilen ve böylece olguların yaşam kalitelerini ve dispne derecelerini iyileştiren palyatif bir cerrahidir. Bu cerrahiye uygun olan olguların yalnızca bir kısmının akciğer nakline uygun olduğu (6) ve uygun lsa dahi ülkemizde akciğer naklinin henüz yapılamadığı göz önüne alındığında, sözkonusu olgulardaki tek rahatlatıcı cerrahi yöntem, akciğerin hacim azaltıcı cerrahisidir. Olguları izlediğimizde, bu iyileşme halinin en az 2 yıl sürdüğü ve bu olguların ameliyat olmamaları halinde ortalama yaşam sürelerinin 2 yıl olduğunun bildirildiği de dikkate alındığında, Akciğer'in Hacim Azaltıcı Cerrahisi uygun hastalarda yapılması önerilen bir cerrahidir.

Ancak, tam olarak etkilerinin ve bu etkilerin mekanizmalarının aydınlatılabilmesi için ileri çalışmalara gerek bulunmaktadır.