Makale: Ueda K, Kaneda Y, Saeki K, Fujita N, Zempo N, Esato K. Related Articles, Links Abstract Hilar lymph nodes in N2 disease: survival analysis of patients with non-small cell lung cancers and regional lymph node metastasis.
Surg Today. 2002;32(4):300-4.
Hazırlayan: Dr. Songül Çuhadaroğlu, Mayıs 2003

Giriş: Naruke ve ark. AJCC nin kabul ettiği ve 1978’de sonuçları bildirilen bir lenf nodu haritasını öne sürmüşlerdir.Akc ca’lı hastarın tedavsinin üstlenildiği kliniklerde bu sistem TNM sınılandırılması olarak uygulanmıştır.Mountain’de bu sistemi bölgesel lenf no istasyonları açısından tekrar gözden geçirmiş ve kullanımı yaygınlaşmıştır.
Bu iki sistem arasındaki önemli farklılık N1 v1 N2 kategoroilerindeki sınırın tanılanmasındadır. Mountain, N1 istasyonlarını plevral (refleksiyonun ) yansımanın distalinde ve visseral plevra içinde olarak tanımlarken Narukle ve ark. N1 istasyonu tanımını sağ ve sol ana bronşun distali olarak yapmışlardır.Yeni tanımlamada hiler lenf nodlarının proksimali N2 sınıflandırmasına dahildir çünkü mediastinal plevral kılıf içinde kalır.Bu yeni sistemi kullanan çalışmalar ABD ‘de uygulanmaktadır. Akc karsinomu üzerine çalışan cerrahlar cerrahi sağkalımı doğru yansıtan nodal tutulumu doğru tespit etmelidirler.Çalışmamızın amacı N2 kategorisini doğru belirlemekti.
Materyal Metod: 1980-2000 yılları arasında KHDAK ve pozitif lenf nodu olan 147 hastaya majör pulmoner rezeksiyon ve komplet mediastinal lenf nodu disseksiyonu uygulandı.Bu 147 hasta bizim aynı dönemdeki akciğer karsinomu nedeni ile rezeke olmuş hastalarımızın %34 ‘ünü oluşturmaktaydı. Hastalık evresi patolojik TNM sınıflandırmasına göre belirlendi. Aynı taraftaki lob dahil olmak üzere hastalık evresi residü tümör kalmayacak şekilde bütünüyle makroskopik ve mikroskopik olarak incelendi. Sonuçlar bölgesel lenf nodlarına göre analiz edildi.
102 erkek , 45 kadın hastanın yaş aralığı 34-84 yaş ortalaması ise 63 idi.Hastaların %39 ‘unda tm sağ üst yada orta lobda ,%21 ‘inde sağ alt lobda ,%27 ‘de sol üst lobda ve %13’ünde sol alt lobda idi.).Yedi hastanın hücre tipi nonsquamöz ,50 hastanın hücre tipi ise squamöz hücreli idi. Skuamöz hücreli olmayan grupta 2 bronkioloalveolar karsinom, 9 büyük hücreli karsinom mevcut idi.
133 hastaya lobektomi, bilobektomi 14 hastaya pnömonektomi uygulandı. Tüm pozitif lenf nodlarını tespit etmek üzere istasyon alanları dikkatlice araştırıldı.
İstatiksel analizi StatView Versiyonu ile yapıldı. Cerrahi sonrası survi oranı Kaplan-Meier metodu ile, sürvi üzerine değişkenlerin etkisi ise log-rank testi ile tespit edildi. Cox-oranlı hazard analizi ise yaş, cinsiyet, hücre tipi, operasyon, postop T durumu ve patolojik N durumu gibi eşdeğişkenleri kullanarak bölgesel lenf nodu tutulumunun sürvi üzerindeki etkisini belirlemede kullanıldı.

Sonuçlar: Medyan 33 aylık takip süresinde 5 yıllık sürvi tüm hastalar için %41 idi. N1 ve N2 hastalar arasında sırası ile %49 ve %33 olmak üzere önemli bir fark mevcuttu (p=0.004). N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronş distalindeki lenf nodları pozitif , proksimalindeki lenf nodları ise negatifi idi. N2 hastalıkta ise trakeobronşial lenf nodlarının proksimalindeki ipsilateral mediastinal lenf nodları pozitif, proksimalindeki lenf nodları ise negatif idi. Squamöz hüc ca (%43) ve nonsquamöz hüc ca (%40) arasında sürvi oranlarında önemli bir fark bulunmadı.Her bir hücre tipine göre sürvi oranları hesaplandı. Skuamöz olmayan hücreli karsinomda ‘da N1 yada N2 hastalığa göre sırası ile %49 ve %31 olarak sürvi oranlarında önemli farklılık bulundu (p=0.011). Ama squamöz hüc karsinomun sağkalımı N1 hastalıkta %50, N2 hastalıkta %39 idi ve önemli bir fark mevcut değildi (p=0.095).
Hiler N1 olan hastalrın sürvilerini periferal N1 ve N2 hastalık ile karşılaştırdık. Hiler N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronşu çevreleyen lenf nodları pozitif idi ve tüm pozitif lenf nodları ana bronş distalinde yerleşimli idi. Periferik N1 hastalığında tüm pozitif lenf nodları lobar bronş distalinde idi. Hiler N1 olan hastaların sürvileri (%26), periferik N1 olan hastalarınkinden (%60) belirgin düşüktü.Ama hiler N1 hastalığı ile N2 hastalığında sağkalım (%33) oranları arasında önemli bir farklılık yoktu.
Hiler N1 hastalığı N2 hastalık ile birlikte grupladığımızda yeni N2 grubundaki sürvi oranı (%30) yeni periferik N1 sürvi oranından(%60,N1 hastalıktan hiler N1’in çıkarılması )(p<0.001)önemli ölçüde düşüktür.Squamöz hüc ca hastalarında yeni N2 hastalığın sürvi oranı (%32) yeni N1 hastalığınkinden(%61) önemli ölçüde düşüktür (p=0.015).
Sürvinin Cox analizi göstermiştirki, patolojik N durumu eski N2 hastalığın göreceli riski ile birliktedir. 1.175 (p=0.028,%95 güvenlik aralığı 1.063-2.907)T, yeni N2 hastalığın göreceli riski ise 2.65 idi (p=0.002,%95 güvenlik aralığı 1.431-4.926). Yaş, cinsiyet, hücre tipi, rezeke edilen lob ve patolojik t durumu sağkalımın istatistiksel olarak önemli belirteçlerindendir.

Tartışma:Akc karsinomu hastalarında nodal tutulum en önemli prognostik faktörlerden birisidir. Akc karsinomu verilerinin doğru toplanması ve karşılaştırılması amacı ile sabit ve üretken bir lenf nodu sınıflandırması gereklidir. Hiler lenf nodlarının tam doğru anatomik tanımlaması olmaması nedeni ile N1 ve N2 gruplarındaki sınır kesin belli değildir.Hangi lenf nodu metastazlarının N1 yada N2 hastalık ile birliktelik gösterdiği bile tartışmalıdır.ATS ve AJCC hiler lenf nodlarının N1 yada N2 grubuna dahil edilmesindeki zorluğu farketmişlerdir ve bunun lenf nodu disseksiyonu yapılan hastaların sürvi verilerinin araştırılması ile belirlenebileceğini önermişlerdir.Bu öneriler doğrultusunda KHDAK’li ve metastatik bölgesel lenf nodu olan 147 hastanın retrospektif sürvi analizlerini elde ettik.Medikal kayıtlarımızın gözden geçirilmesinde N1 hastalığın 5 yıllık sürvi oranı %49 iken N2 hastalıkta bu oran %33 idi.Bu veriler daha önceki kayıtlar ile uyumludur.
Hiler N1 hastalığı olan ve yeni N1 hastalığı olan hastaların sürvi oranlarını karşılaştırdık.Hiler N1 hastalarınını sürvileri yeni N1 hastalarınınkinden belirgin derecede düşüktü.Bu sonuçlar N1 hastalığını iki grupta inceleyen (hiler ve ya interlober lenf nodu hastalığı ve distal lenf nodu hastalığı)Yano ve ark bulguları ile benzerdir.Onlarda hiler veya interlober lenf nodu hastalığı bulunan hastaların ile distal lenf nodu hastalığı bulunan hastalara göre sürvi oranlarını belirgin olarak düşük tespit etmişlerdir.
Hiler N1 hastalığı olanlar ile N2 hastalığı olanları karşılaştırdığımızda sağkalım oranlarının istatistiksel olarak benzer olduğunu gözlemledik. Hiler N1 ve mediastinal lenf nodu tutulumu olan hastaların sağkalımları interlober yada daha distal tutulumu olanlara göre belirgin ölçüde düşüktü (p<0.001).
Bu yüzden yeni sınıflandırmalar önerdik. Yeni N1 kategorisinde interlober yada intrapoulmoner lenf nodları(N0 11-13 istasyonlar).Yeni N2 kategorisinde hiler ve mediastinal lenf nodları (N0 1-10 istasyonlar )olarak belirlendi.N faktörü ve operatif metod prognostik faktörlerdir.Eski N2 hastalığı ile karşılaştırıldığında yeni N2 hastalığının daha yüksek bir sağkalım olasılığı vardır.Bu yeni sınıflandırmanın cerrahi sonuçları daha doğru olarak temsil ettiğini düşünüyoruz.
Operasyon sırasında yeni N1 ve N2 kategorileri arasındaki sınıra eşdeğer hiler ve interlober istasyonların anatomik sınırlarını gözlemlemek kolaydır. Hiler lenf nodlarını trakeobronşial ve subkarinal elnf nodlarından ayırmak gereksizdir çünkü yeni N1 lenf nodları akc spesimeni ile an blok rezeke edilirler. Ama sağ orta yada alt lobların rezeksiyonunda intermedier bronşu çevreleyen rezidü N1 lenf nodları varlığı olasılığını belirtmeliyiz. Bu yaklaşım ile birlikte cerrahlar bölgesel lenf nodlarını nodal kategoriyi sınıflandıran doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde disseke edebilirler.