Katilim formu
KAMADER KOCAELİ AMATÖR OLTA BALIKÇILARI VE DOĞAL HAYATI KORUMA DERNEĞİ GELENEKSEL 2.ULUSAL SAZAN TUTMA YARIŞMASI KATILIM FORMU
TAKIM NO : ……………………..
TAKIM İSMİ :………….……………………….
1.YARIŞMACI
ADINIZ SOYADINIZ :..………………………………………………….
GSM NO. :…….…………………………………………………..
YAŞINIZ :……………………………
KAN GRUBUNUZ :……………RH ( )
ADRESİNİZ :…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E-POSTA :……………………………..@................................... .........
SİSTEMİK BİR RAHATSIZLIĞINIZ (SOLUNUM SİSTEMİ, KALP, BÖBREK GİBİ..) VARSA YAZINIZ
……………………………………………………………………………………………
KULLANDIĞINIZ İLAÇLAR VARSA YAZINIZ
……………………………………………………………………………………….………………………………………… ……
ACİL BİR DURUMDA ULAŞILABİLECEK YAKINLARINIZ
ADI SOYADI :………………………………………… TELEFON NO : …………………....
ADI SOYADI :………………………………………… TELEFON NO : …………………....
2.YARIŞMACI
ADINIZ SOYADINIZ :..………………………………………………….
GSM NO :…….…………………………………………………..
YAŞINIZ :……………………………
KAN GRUBUNUZ :……………RH ( )
ADRESİNİZ :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E-POSTA :……………………………..@................................... .........
SİSTEMİK BİR RAHATSIZLIĞINIZ (SOLUNUM SİS. KALP, BÖBREK GİBİ..) VARSA YAZINIZ
…………………………………………………………………………………………………
KULLANDIĞINIZ İLAÇLAR VARSA YAZINIZ
……………………………………………………………………………………………………
ACİL BİR DURUMDA ULAŞILABİLECEK YAKINLARINIZ
ADI SOYADI :………………………………………. TELEFON NO : …………………....
ADI SOYADI :……………………………………….. TELEFON NO : …………………....
Yarışma şartnamesini okudum, şartnameye aynen uyacağımı taahhüt ediyorum.
İsim İmza İsim İmza
Düşünceler : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… ……
|